糖尿病酮症酸中毒--余学锋

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1、糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗华中科技大学附属同济医院内分泌科余学锋基本情况介绍：患者，男,70岁，5：30pm入院主诉：口干、多饮、多尿，上腹部不适10余天,加重二天。现病史：患者于10天前感冒，无发热，并出现口干、多饮、多尿，伴有上腹部不适，有恶心，无呕吐，并有胸闷，咳嗽少量的白色泡沫痰，曾在门诊就诊，具体服药不详。现症状加重，查血糖32.49mmol/L,门诊以”糖尿病”收入。既往史：有哮喘病史6年，有高血压病史，平常有吸烟史45年，平均每日20支。体检：T38.3℃P138bpmR25次/分，深大BP86/55mmHg,急性面

2、容，意识模糊，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，皮肤干燥、弹性差、双眼窝凹陷、双瞳孔等大，直径2mm，光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在的湿罗音，HR138pm，律齐，无病理性杂音.门诊资料：血常规：WBC：11.80×109/L(4.00-10.00*109/L）Neutrophil：91.5%（51.0-75.0%）RBC：5.64×1012/L（4.00-5.001012/L)Hemoglobin：156g/L（120-160g/L)PLT：208×109/L(100-300*109/L)尿常规:RBC：2+;PRO

3、：2+;Glucose：3+;Ketone：3+；血生化检查：Na:141.1mmol/L,K+：7.20mmol/L↑CL-：94.8mmol/LBUN：24.91mmol/L↑(2.90-7.50mmol/L)Cr：302.8umol/L↑（54.0-97.0umol/L)UA599.2mmol/L↑腹部体征阴性，双下肢无浮肿，病理性神经反射征阴性。患者一直无尿。血生化检查：血糖：68mmol/L碳酸氢根：19.90mmol/L(22.0-29.0mmol/L)SaO2：72%(91.9％～99％)丙酮酸:22.45mg/L↑(

4、3-9mmol/L）乳酸:6.61mmol/L↑(0.5-2mmol/L)血气分析:PH:7.286↓PO2:74.8mmHg↓PCO2:27.3mmHg↓HCO3ACT:12.7mmol/L↓HCO3STD15.3mmol/L↓ECG提示：窦性心动过速(120/min)，高钾血症T波改变有效渗透压＝364mSmo/KgH2O入院诊断：1.2型糖尿病伴酮症酸中毒,高渗状态，乳酸酸中毒;2.休克原因待查：低血容量性或心源性3.肾功能不全原因待查：低血容量性或糖尿病性4.呼吸道感染淀粉酶和脂肪酶：正常床边心脏超声：EF＞60%NT-p

5、reBNP：1207pg/ml(<900)问题1：患者出现肺部的湿性罗音是心衰还是肺部感染？如何鉴别？治疗经过：1.心电监护、吸氧、监测血糖，记24h出入水量3.胰岛素控制高血糖：先给予RI10U静推（6pm），6:30pm血糖>33.3mmol/L;7pmRI10U,7:30pm血糖>33.3mmol/L，后予以NS50ml+RI50U泵入，根据每小时的血糖情况调整用量(6U/h15U/h)。2.补液治疗：入院时患者显无尿状态，经快速（1.5h）补液约1500ml后，患者开始排尿，在此过程中HR由138/min降至110/L，呼

6、吸深大有所改善。并嘱患者大量饮水,。入院后12h内约给予生理盐水5000ml，饮水500ml。当血糖降至15mmol/L,改用5%GS+对抗量的胰岛素静滴。4.碳酸氢钠的应用：由于存在有乳酸性酸中毒及高血钾，分二次共用180ml5%碳酸氢钠静推。5.在此过程中一直在使用血管活性药物使用（多巴胺）：20mg/hiv，血压维持在90/50-60mmHg；6.由于患者有高血钾，高渗及乳酸性酸中毒，考虑用血透治疗，但因血压低，故无法行血液透析来改善内环境紊乱，故主要给予胰岛素，输液，纠酸及降钾治疗。7.抗改善低血容量状态：包括大量补液+腋体

7、（低右500mlivdrop）治疗经过：治疗经过：8.在治疗5小时后，血糖降至30.9mmol/L。血K降至正常（4.4mmol/L）。乳酸：8.03mmol/L9.在治疗23小时后，pH7.28升至7.33。10.抗感染治疗：患者既往有哮喘病史，入院体检提示肺内存在罗音，考虑患者存在肺部感染可能，并且溏尿病患者易并发呼吸道、泌尿道感染，而感染所致应激状态，也会使糖尿病加重，出现严重并发症，故给以副作用小，抗菌谱广的美罗培兰抗感染。11.在治疗的过程中为了预防应急性溃疡的发生，应用奥西康40mgivdrop,一次。三月十五日5:30

8、pm至三月十六日7am:入量：7970ml，尿量：1600ml，血压：由86/55mmHg升至114/57mmHg，心率：由138bpm降至90bpm,皮肤弹性较前改善，血糖由68mmol/L渐降至11mmol/L抢救后复查结果抢救后