ST段抬高的主要机制及其临床意义-论文.pdf

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1、』!!些!!Q!婪!!!!翌!!型i!g!!塑i垦!!!!翌!堡垦!i!i!!)：盟!!!坐!堕：!!!!：y!!：!：堕!：!·心电图与离子通道-ST段抬高的主要机制及其临床意义顾春英[关键词]sT段抬高；机制；离子通道[中图分类号]R540．4+1[文献标识码]c[文章编号]2095-4220(2013)04-0242-04ST段是指QRS终点到T波起点的时间间期，反映了心室复极早期内外膜电位差。ST段一般位于等电线上，无明显偏移。临床上对sT段的偏移有正常范围界定：任何导联ST段下移应≤0．05mV；V

2、。一V：导联sT段抬高≤0．3mV，其他任何导联sT抬高≤0．1mV(图1)。图2ST段抬高的损伤电流机制1．2心室复极平台期跨壁离散学说心。在1995年，YanGX等为了探讨Brugada综合征心电图机制时，他们利用灌注犬的右心室组织块，同步记录1个P心内膜位点、2个心外膜位点及跨壁心电图作对照se伊研究(图3A)，然后灌注含有吡那地尔(pinacidil，钾∥Vll通道开放剂)浓度为2．5lxmol／L的台式液，再同步卜PR—in

3、ervgI记录心电图，发现心外膜层两个位点动作电位2相平台期缩短压低或丢失

4、，心内膜变化不大，同步心电图ST段明显抬高(图3B)。同等条件下，给图1正常心电图各问期BCL2000ms进行S1S2起搏刺激，当s1S2为310ms时，外膜两个位点动作电位平台较前者有所恢复，1主要机制心电图ST段也有所下移(图3C)。上述实验结果心电图应用临床已有一百多年的历史，人们对表明：sT段抬高与内外膜心肌复极2相平台期的电sT段抬高的心电图表现是最熟知不过了，可对其发位差有关，电位差越大，sT段抬的就越高(图3B)，生机制到目前为止仍不十分清楚。传统观点认为：“损伤电流学说”或“除极波受阻学说”；

5、而现代观点电位差越变小，ST段抬高程度就变小(图3C)，对照组(图A)内外膜没有电位差，ST段在等电位线上。为“心室复极平台期跨壁离散学说”，即“离子流学上述实验结果是在使用钾通道开放药(吡那地说”。尔)基础上得到的，那么钾通道开放药(吡那地尔)1．1损伤电流学说⋯在心肌缺血的情况下，缺为什么对内外膜心肌复极影响不同步呢?研究证血心肌复极化不全，复极完毕的膜电位下降小于实I。。通道在内外膜心肌上分布密度不均，外膜高于一90mV，其与正常心肌之间就产生了电位差，形成内膜，所以导致内外膜复极不同步。I。是复极1相

6、电流即损伤电流。动物实验研究证实：损伤电流引的主要电流，它为什么会对2相平台期产生如此大起的是TP段下移，而不是真正的sT段抬高(图2)。的影响?主要有两方面作用：一是钾外流增加，2相另外，sT段抬高的心电图表现在临床上不仅见于心平台期缩短；二是与L型钙通道的失活电位相关。肌缺血，还见于Brugada波、早复极等。它们并不存L型钙通道在动作电位0相除极化膜电位一40mV在损伤电流。因此，损伤电流学说不能有效解释ST时开放，参与0相除极波的形成直到复极2相。当段抬高的机制。复极膜电位下降到0mV～一30mV，L

7、型钙通道关闭失活。由于外膜心肌I。。增大，复极l相下降幅度作者单位：300450天津市第五中心医院心内科深，达到或超过钙的失活电位，使钙离子内流减少!坠里图苤查(皂王题21Q!!生!!且箜!鲞箜璺塑或消失，导致平台期进一步下移甚至丢失，而内膜心肌缺血的结果；同样道理，在内膜心肌缺血时，内变化不明显，因而内外膜之间就产生了电位差。按膜心肌I。。电流增大致2相平台期下移，内外膜之间物理学原理，电流从高电位向低电位方向流动，从的电位差形成的电流指向心内膜，背离探查电极，心内膜向·t,夕t-膜方向流动，即指向探查电极

8、，记录记录ST段压低¨剖。心电图sT抬高(图4)。这就是ST段抬高的内外膜2．2Brugada波Brugada综合征是Na+通道心肌2相平台期跨壁电位差的离子流机制。SCN5A基因突变导致Na+通道功能下降，复极时Na+内流减少(晚钠电流)，I。。电流相对增大，1—2相间形成明显切迹，使2相起始膜电位较低，接近蝴膜八队r世Ca2+失活电位，钙内流减少导致2相平台期缩短和下移，这样内外膜之间的电位差电流指向心外膜，1心州漠r＼}、卜p世相电位差形成J波，2相电位差形成ST段抬高，3相电位差形成T波直立，心电图表

9、现Ⅱ型Bmgada波柑n膜八从rⅥ(图5A)。如果I。。电流进一步增大，切迹更深，超过Ca2+失活电位。钙内流消失至平台期丢失，使动作电位时程缩短40％～70％。此时内膜与这部分外膜心肌之间的电位差，在1相形成J波，2相形成ST赢蕊蕊段抬高。而其他部位外膜心肌仍停留在2相平台期缓慢复极，并且有钙再激活，使膜电位再升高，形成图3pinacidil对心内、外膜动作电位和心电图的影响A．正常对照组：B，C