“巨”+r波形st段抬高的特性及其临床意义

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1、“巨R波形"ST段抬高的特性及其临床意义吴祥蔡恩宇以往临床上根据心电图出现病理性Q波、sT段移位及T波改变，将心肌梗死分为急性、亚急性和陈旧性3个阶段。但近年来发现，在本病早期，心电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有sT—T改变。本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的“巨R波形”sT段抬高(简称巨R形sT段)的特性及其临床意义。一、巨R形sT段的特性1993年Madias首次提出R形sT段的概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死【1】，偶见于下壁心肌梗死【2】；此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛【3】、运动负荷

2、试验、心房起搏及经皮腔内冠状动脉成形术术中【4，5】巨R形sT段的心电图表现为：(1)QRS波与sT—T融合在一起，sT段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与sT—T融合，浑然成一斜线下降，致使QRS波、sT段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias将其称为“巨R波形心电图综合征”L1、2J。(2)巨R形sT段常出现在sT段抬高最明显的导联，这与sT向量的方向不同有关，sT向量指向缺血坏死区域导联的sT段抬得最高，最易出现巨R形sT段；而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，sT段偏移最小，R波振

3、幅变化亦小甚或正常。(3)急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形sT段，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。(4)出现巨R形sT段时，S波减小，且sT段抬高与s波减小呈正比，凡sT段抬高最显著的导联其s波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。(5)QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。出现巨R形sT段时需与束支阻滞等其他心电图异常相鉴别【7，8】。规则的巨R形sT段连续出现，特别当心率增快时，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动

4、过速伴束支阻滞或室内差异性传导，需要加以鉴别。如能同步描记12导联心电图并仔细分析不难判断，凡是室性心动过速或室上性心动过速者，各个导联均见异常快速激动；而巨R型sT段仅见于病变受累导联。如某一导联可辨认出P波或可见R波与sT—T融合的切迹和一定弧度，则有利于巨R形sT段的诊断。二、巨R形sT段的发生率巨R形sT段的确切发生率尚不清楚，在动物实验中很常见，如David等在9只实验性急性冠状动脉缺血模型的犬中，心表心电图均记录到巨R形sT段图形；Barnhil等在7只实验性缺血模型犬中，5只也记录到此波形。但巨R形sT段在临床上尚属罕见，推测有以下几方面原

5、因：(1)巨R形sT段常于心绞痛发作1h或数小时内出现，此时患者可能尚未入院，缺乏心电图记录；(2)巨R形sT段一般呈一过性，仅持续数分钟，心肌缺血一旦改善或恶化即告消失，若非连续记录则易漏诊；(3)可能在发病早期，严重心肌缺血损伤或小灶性坏死只局限于心内膜下心肌，使典型的超急性心肌损伤图形在很短时间内未能显露出来；(4)可能将巨R形sT段误判为室性心动过速或室上性心动过速伴束支传导阻滞及室内差异性传导；(5)人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。据推测，巨R形sT段的实际发生率比文献报道多。因此，需结合病史，并进行连续心电图观察才能做出正确判断。近年来

6、报道，在经皮腔内冠状动脉成形术术中，连续进行三导联动态心电图记录，可提高巨R形sT段的检出率。三、巨R形sT段的发生机理传统概念，R波振幅高低与左室内径及心腔血容量有关，当心腔血容量增多，R波振幅增高，称为Brody效应，但临床上未取得一致意见。此外，心率、胸壁厚度及肺容量均可引起QRS波振幅变化。近年来研究发现，心室内传导延缓是影响QRS波振幅的主要决定因素【9，10】1．缺血周围传导阻滞：急性心肌梗死超急性期，损伤的心肌组织传导缓慢，除极过程通过损伤区减慢，致使心室除极终末激动延迟，此种传导延迟现象称为缺血周围阻滞(peri—ischemicbloc

7、k)，适时心电图可记录到巨R形sT段，由于心肌组织尚未坏死，而无病理性Q波(图1)。巨R形sT段出现的R波增高，可能是由于终末心室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除极向量所平衡或抵消所致。巨R形sT段时的QRS波增宽主要是由于R波降支与sT—T融合，酷似巨大“R波”。心肌梗死超急性期室内传导障碍引起QRS波增宽不常见，但心肌局部严重缺血引起传导障碍也可使QRS波轻微增宽及QT间期相应延长，David等在犬实验性超急性期心肌缺血模型中，从Frank导联记录R波振幅及心室内传导时间，在结扎冠状动脉后开始2～3min内缺血区传导速度呈同步双相反应，初始3

8、0s缺血区心室传导加速，R波振幅之和(∑RWA)降低，于第二相时缺血区心室传导减