二尖球囊扩张术操作技巧及并发症预防

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1、二尖球囊扩张术操作技巧及并发症预防江西省人民医院心内二科洪浪内容提要我院开展二尖瓣球囊扩张术的情况操作技巧房间隔穿刺二尖瓣球囊跨二尖瓣环球囊扩张终点主要并发症脑栓塞心包压塞二尖瓣返流我院PBMV开展状况1986年我科率先在国内开展，并研制了国内第一只二尖瓣球囊。目前已完成近3000余例。高难度PBMV巨大左房左房血栓急性大咯血孕妇肺动脉高压三尖瓣大量返流高龄患者（74岁）巨大左房伴肺动脉高压房间隔穿刺点的选择上下的选择左心房影下缘上1－1.5cm（FO右下缘）轻顶皱折感前后方向的选择LA大脊柱影的中右1/3脊柱右缘与水平呈45－70。房间

2、隔穿刺点的选择（7）房间隔穿刺点的选择（8）优点定位方法简单。对PBMV而言，球囊更易进左室。避免撕裂房间隔－继发ASD缺点-掌握不好，易发生心包填塞。特殊情况房间隔穿刺(1)左房压升高伴房间隔右房凸判断彩超：房间隔向右房突出X光影像操作时手感特殊情况房间隔穿刺(2)左房压升高伴房间隔右房凸操作要点穿刺针偏直穿刺角度偏大特殊情况房间隔穿刺(4)巨大左房－操作要点穿刺点相对偏后根据右房调节穿刺针弯度特殊情况房间隔穿刺(5)厚房间隔判断穿刺时有顶“橡皮”感操作要点特殊情况房间隔穿刺(6)二尖瓣球囊跨瓣技巧二尖瓣口偏前，过间隔的二尖瓣球囊逆转对

3、准瓣口。二尖瓣操作钢丝塑形球囊导管呈”反C”型。穿刺位置高，弯度大穿刺位置低，弯度小左房大弯度小左房小弯度大二尖瓣球囊扩张的技巧扩张前球囊直径选择Inoue推荐，身高180cm以上用30mm，160cm以上用28mm，147cm以上用26rnm，147cm以下用24mm。国内多用公式:球囊直径(mrn)=身高(cm)÷10+10。〔根据瓣膜情况加减lmm左右）扩张时球囊囊的形态决定液体的增加量切迹宽（瓣膜厚）撕裂可能性小，增加容量2ml.球囊扩张的切迹窄反之。球囊扩张终点的判断左房压平均压至少降低三分之一心脏听诊球囊跳征球囊头端充盈状态下

4、回撤到左心房时球囊的直径和难易程度球囊压迹消失球囊扩张时减压震动感并发症的预防----心包填塞总论易出现的严重并发症，发生率为1.66%一3.66%，并发症----心包填塞预防操作准确穿刺点可靠；穿刺针在左房后再送鞘，鞘入不超过2cm;根据不同的左房大小及穿刺位置将二尖瓣钢丝塑形，使二尖瓣球囊顺利入左室。并发症----心包填塞处理临床表现：血压、心率↓，烦燥、意识丧失;透视影像：心影大，心脏搏动↓。处理方法X线指引下心包穿刺引流。外科开胸止血。从心包抽出积血超过350ml，仍需继续抽积血才能保持血流动力学稳定;左心耳等心肌薄弱部穿孔。并发

5、症----脑栓塞总论多发生在风心病伴房颤者。发生率与操作熟练程度有关。并发症----脑栓塞预防术前尿激酶溶栓血栓的超声密度、位置。左心耳内血栓尿激酶溶栓后安全手术。与穿刺部位相关，二尖瓣球囊可能经过位置的新鲜血栓，华法令抗凝后操作。术中应轻柔操作，避免在左房大幅度的操作。并发症----脑栓塞处理临床表现：失语、神志障碍、肢体偏瘫等。注意与心包填塞相鉴别治疗：迅速尿激酶溶栓。并发症----二尖瓣返流总论发生率为1.16%一3.25%，系因过度扩张、瓣膜穿孔或键索断裂所致。并发症----二尖瓣返流预防球囊直径应根据术前瓣膜及瓣下情况、术前瓣口

6、面积、身高、体重等因素综合考虑.由小到大，逐次递增。瓣膜解剖结构:前瓣活动度是决定是否造成MR的重要因素，前瓣活动度极差，提示瓣膜明显增厚、僵硬、双侧交界增厚及明显钙化等，易引起二尖瓣返流。瓣膜超声积分法Wilkin超声积分法瓣膜结构评分积分>8分者不宜行PBMV。改良的二尖瓣记分法对PBMV后交界裂开有重要的预测价值，总分>14分者不宜行PBMV。并发症----二尖瓣返流预防球囊进入左室后,轻度充盈球囊,并来回轻拉球囊数次,观察球囊是否自由移动,确认无误后方可充盈、扩张。球囊扩张时，不要紧拉球囊导管，应在球囊后囊充盈后放松导管，以免造成

7、瓣膜脱垂，这也是防止房间隔缺损的重要方法。球囊扩张前后的血流动力学监测,左心房压力曲线的变化,尤其是V波高度和形态的变化。严格掌握扩张终点。并发症----二尖瓣返流处理急诊外科干预压力高于术前压，左房收缩压30mmHg以上。低心排、急性左心衰症状不能缓解。总结二尖瓣球囊扩张的适应证与操作者的技术熟练有关。房间隔穿刺点的正确选择是顺利完成球囊扩张的基础。二尖瓣球囊扩张瓣口的操作技巧是决定手术疗效的关键。熟练掌握各种并发症的临床表现及处理方法，是球囊扩张术安全性的有力保证。谢谢！