发热_咳嗽_皮肤溃疡_腹泻

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1、协和医学杂志MedicalJournalofPekingUnionMedicalCollegeHospital·协和内科大查房·发热、咳嗽、皮肤溃疡、腹泻12133杨莹韵，高柳，张昀，王强，孙钢13中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内科消化内科，北京1007302中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院心内科，北京100037通信作者:张昀电话:010-69155001，E-mail:zykmpl@163.com【关键词】结核;烟酸缺乏症;异烟肼【中图分类号】Ｒ52;Ｒ591.4【文献标志码】A【文章编号】1674-9081(2014)04-0464-0

2、6DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.0239胞81.3%，血红蛋白111g/L，血小板513×10/L。病历摘要生化示血钾2.9mmol/L，血清白蛋白33.9g/L，血氨42μmol/L;叶酸1.32ng/ml;血沉62～93mm/h，超患者，男性，29岁，因“发热、咳嗽1年余，皮敏C反应蛋白30mg/L;抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗肤溃疡5个月，腹泻1个月”于2014年3月6日入住体、抗SSA、抗SSB、抗双链DNA抗体(－);CA19-9北京协和医院。101U/ml，CA12559.9U/ml，CA24227U/ml。

3、胸片示现病史左上肺多发结节状及团块状稍高密度影，密度不均，患者自2012年秋出现发热、咳嗽，少量白痰，伴左肺门增大。腹盆CT示不全肠梗阻可能、盆腔少量乏力、盗汗、纳差，2013年1月当地医院查胸部CT积液。肠镜示全结肠节段性糜烂水肿，多发浅表溃示“病灶钙化”，考虑“肺结核”，予中药及四联抗结疡形成，有肠腔狭窄、局部黏膜粗糙隆起。考虑核(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗，“血管炎可能”，加用糖皮质激素治疗(静脉甲强龙规律服药4个月，期间戒酒，症状好转。2013年5月40mg/d×1d→80mg/d×7d→40mg/d)，皮肤黏膜起用药不规律(半年后完全停药)

4、，并大量酗酒(白溃疡及发热无好转，加用阿昔洛韦及万古霉素抗感酒＞250g/d)，次月起出现多发口腔痛性溃疡，局部染后体温有所下降，余症状同前。为进一步诊治收外敷“维生素B”等无好转。2013年10月出现双腋入本院内科。下及会阴部对称性皮肤溃疡，无疼痛、瘙痒、破溃出自发病以来，精神、食欲差，小便无明显异常，血等，体温大致正常，伴间断四肢麻木、无力、行走平素每年3～4次口腔痛性溃疡，1～2d即好转，脱发不稳，无活动受限、反应迟钝等。2014年2月初再次明显，否认光过敏、关节肿痛、双手雷诺现象等，近出现发热(具体不详)，伴腹泻，每天4～8次糊便至1个月来体重下降5kg。

5、稀水样便，总量500～1500ml不等，伴下腹阵发绞既往史痛、里急后重，偶有黑便，伴心悸、乏力，无便血、否认明确慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史大便恶臭，无明显咳嗽、咳痰。持续不缓解，于2014及接触史，否认食物药物过敏史。年2月18日外院住院治疗，期间皮肤溃疡加重，口个人史及家族史舌、前臂、双手、腋窝、会阴部大片新发溃疡，伴高吸烟1包/d×10年，饮白酒4～5两/d×3年，饮热，最高39.6℃，畏寒、寒战，曾出现烦躁、谵妄，酒后常不进食，无明显挑食。家族史无特殊。随后出现意识丧失伴尿失禁，具体不详。便常规示便入院查体潜血(+)，满视野红白细胞;便病原学(－)，

6、便球体温36.8℃，呼吸18次/min，心率85次/min，92杆比正常。血常规示白细胞8.94×10/L，中性粒细血压90/68mmHg，体重指数15.2kg/m。营养状况464October，2014发热、咳嗽、皮肤溃疡、腹泻差，消瘦，卧床。口腔、前臂、双手、腋窝、会阴部示慢性浅表性胃炎;结肠镜提示盲肠散在浅溃疡，覆大片皮肤溃疡，部分表面结痂(图1)，散在色素沉白苔，横结肠近肝曲纵行连续线状溃疡;降结肠局部着，全身皮肤黏膜未见苍白、黄染、出血点，无黏膜充血糜烂，见不规则浅溃疡，覆白苔(图2);活触痛。检病理示结肠黏膜炎性渗出物、肉芽组织及急慢性左腋下可及1cm

7、×1cm淋巴结1枚，活动度可，炎，抗酸染色(－)。界清无压痛。心肺查体无特殊，腹软，无揉面感，未考虑患者皮肤、全身(包括消化道)黏膜溃疡这及包块，肠鸣音正常。脊柱四肢及各关节活动可，四一症状突出，入院后即请皮肤科、口腔科会诊，皮肤肢肌肉萎缩，肌力IV级，右侧上肢及右踝10cm以下科考虑患者烟酸缺乏症可能，建议完善各系统评估并刺觉下降，病理征(－)。肛诊无特殊。请营养科、神经科会诊协助诊治;口腔科建议沙利度诊治经过胺、含漱液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子(贝复入院后完善常规检查及评估，血常规示白细胞济)等对症处理口腔溃疡。遂完善皮肤活检，病理提913.83×10/L

8、，中性粒细