出血性脑血管病诊疗指南

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1、万方数据中国临床医生2009年第37卷第8期(忌633)，+-+-‘●一·—●。一+一+-+-+、+t指南与共识+tk。+．+．+。+．+。+。+。+，，ChineseJournalForClinicians出血性脑血管病诊疗指南中图分类号：R743文献标识码：C文章编号：1008—1089(2009)08-0073-03doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2009．08．0321脑出血脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血最常

2、见的原因。绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称高血压性脑出血。其他病因包括：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。1．1临床表现常发生于50—70岁中老年人，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰，病人可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。因出血部位及出血量不同而临床特点

3、各异。1．1．1基底节区出血以壳核出血多见。①轻型：出血量数毫升至30ml，常有内囊损害体征为主要表现：即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧大脑半球病变常伴失语症；②重型：出血量超过30ml，发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物，两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位，常有双侧瞳孔不等大，病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射，如病情发展，则昏迷程度加深，出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。1．1．2丘脑出血除对侧肢体瘫痪外，当出血位于侧后方，偏

4、瘫又不重时，可出现丘脑性共济失调，此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常(如偏身共济失调，偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫)，感觉障碍常较重、失语，行为异常在丘脑出血亦较常见，优势侧半球出血的患者，常常为经皮质感觉性或混合性失语，非优势侧出血时，常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等，上视麻痹和眼球固定，瞳孔对光反应迟钝最为常见。1．1．3脑桥出血出血量少时(<5m1)可意识清楚，双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性瘫痪，出血量大(>5m1)，患者迅速进入昏迷，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物

5、，中枢性高热及中枢性呼吸障碍。四肢瘫痪和去大脑强直，多在48小时内死亡。1．1．4小脑出血起病突然，发病时神志清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤，痛，呕吐痰涎，舌苔白滑，脉弦迟，此为肝胃虚寒、浊阴上逆所致，治以温胃止呕，用吴茱萸汤(选自《伤寒论》)，可用吴茱萸、茯苓、半夏、党参、佩兰、蔻仁、滑石、生姜、大枣(方内要重用生姜)；三要治湿热痞，症见呕吐恶心，脘腹痞满，不思饮食，肠鸣下利，舌苔薄黄腻，脉象小弦带滑，此为湿热阻滞中焦所致，治以和胃降逆消痞，用半

6、夏泻心汤(选自《伤寒论》)，可用半夏、黄芩、黄连、党参、陈皮、木香、生姜、大枣、甘草。5．2治嗳气有两法在本病过程中，常见反复连续性嗳气，声音响亮，在嗳出后或矢气后则脘腹宽畅，常由情绪变化而减轻或加剧，可有下列两法治疗，一是理气降逆法，用沉香降气汤(选自《太平惠民和剂局方》)，可用制香附、沉香、砂仁、甘草、丁香、檀香、木香、生姜；二是和胃降逆法，用旋复代赭汤(选自《伤寒论》)，可用旋复花、代赭石、党参、茯苓、半夏、生姜、甘草、大枣。5．3治腹泻有两法在本病过程中，腹泻有两种情况，一是为水样腹泻，且见脐周不适，或阵痛，腹中

7、鸣响，可因情绪波动而激发，此为肝木乘脾，脾失健运，水湿直趋下焦，治以祛湿健脾，用益脾饼(选白《医学衷中参西录》)，可用白术、干姜、鸡内金、生熟苡仁、陈皮、木香、大枣。二是为腹泻与便秘交替出现，伴有上腹部不适，纳少，嗳气恶心，时有心悸，气急，但无体重减轻或消瘦，此为气血不和，健运失常，治以和中调气，用解肝煎(选自《景岳全书》)可用苏叶、半夏、茯苓、白芍、厚朴、陈皮、枳实、砂仁、山楂、延胡、炒麦芽。收稿日期：2009—05—18·73·万方数据·指南与共识·(怎634)中国临床医生2009耳第37卷弟8期晚期病情加重，意识模

8、糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕大孔疝。1．1．5脑叶出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍、空间构象障碍等。1．1．6脑室出血小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大