内镜下黏膜切除及黏膜剥离术的治疗进展

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1、万方数据堕压凼叠苤查垫!Q生至旦筮望鲞筮至翅』g丛!翌堕望丛鲤：旦虹垫!Q：y丛：望：塑旦：至内镜下黏膜切除及黏膜剥离术的治疗进展令狐恩强秦治初【中图分类号]R573[文献标识码】A[DOI】10．3969／j．issn．1001-9057．2010．02．001[关键词]黏膜切除；黏膜剥离术近年来随着内镜技术的进步，内镜下黏膜切除术(endoscopymucosalresection，EMR)和内镜黏膜下层剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)逐渐成为一种切除消化道癌前病变与早癌的一种标准微创治疗手段，随着癌前病变与早癌检出率的升高，用

2、于内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下层剥离术的附件与技术也在不断的完善与提高。历史内镜下黏膜切除术最早是由1973年D)rhle【11等首先报道的黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法发展而来，1984年多田正弘【2o等首次将该技术用于诊治早期胃癌，并将之命名为“剥脱活检术”，又称“内镜黏膜切除术”。1994年Takekoshi—o等发明了尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀(IT刀)，它使黏膜切开更安全，也使得对较大的胃肠道黏膜病变行一次性完整切除成为可能。1999年，日本专家GotodaT等M1首先报道了使用IT刀进行病变的整体黏膜下切除，即内镜黏膜下整片切除术(ESD)。我们于90年

3、代开始内镜下黏膜切除术技术，当时主要用于息肉切除，逐渐演变为切除癌前病变与早癌。到2008年内镜黏膜下层剥离术作为成熟项目，在中华消化内镜会议、早癌专题治疗会议上进行大会演示与推广，到目前为止我国许多医院已经成功开展此项技术。器械进展内镜下黏膜切除术使用器械近几年没有太大改变，但用于内镜黏膜下层剥离术治疗的附件进步很快，增加了操作的简便性和安全性。除了最先出现的IrI'刀，其他还有钩形电刀、弯曲电刀、三角形电刀和针状刀及近年出现的海博刀等，为临床操作提供了更多的作者单位：100853北京：中国人民解放军总医院消化科·77··综述与讲座·选择。国内目前较常用的刀仍为IrI'刀，二

4、代IrI'刀是一代rI'刀与TT刀结合的产物，在TT刀的尖端安装一个陶瓷球，这种刀能够安全地进行组织环形切开与剥离黏膜下组织。IT刀顶端的陶瓷头在黏膜和黏膜下层起绝缘作用，极大地减少了内镜黏膜下层剥离术操作过程中发生穿孔的风险，IT刀还可通过高频电凝起止血的作用，但它不能同时进行黏膜下注射；钩型刀为钥匙型末端适用于弯曲处组织的切开以及纤维化明显的病变的切开，利于黏膜下层和肌层之间的结缔组织的分离切割；弯曲电刀的头端呈螺旋形，没有钩刀那么尖锐，长短可以任意调节，露出套管少部分为弯曲刀，完全伸出为圈套器，操作时具有一定的柔软性，能直视下作纵、横和斜向剥离；海博刀同时具备注射切开剥离

5、的功能。对于普通医师而言，选择哪种切开刀并非完全绝对，关键是要非常熟练掌握该刀的使用才能使整个过程完成得更快、更好、更安全。适应证的变化应该说目前内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下层剥离术没有绝对的界限，完整、安全切除病变且少复发与不复发是我们主要关注的要点。(一)内镜下黏膜切除术临床适应症：内镜下黏膜切除术的适应证各国并不统一，同一个国家的不同医院、医生掌握的适应证也不完全一样。首先要获得组织标本用于常规活检未能明确诊断的黏膜下病变的病理学诊断；其次切除消化道早癌及癌前病变，无淋巴结转移、浸润深度较浅、可以完全切除的消化道早癌均为内镜下黏膜切除术的适应证"1。但临床实际应用过程中，

6、判断准确、可操作性强的绝对适应证标准还有争议。日本食管协会制定内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌绝对适应证为：病灶局限于ml、nd层，范围<2／3食管周长、<30mm，病灶数目少于3—4个；相对适应证为：病灶浸润至m3，sml，直径30—50mm，范围3／4万方数据·78·监压囱登盘壶垫!Q生兰旦箜堑鲞筮至翅』垡鱼鱼堡塑丛鲴：旦垒坐盟垫!Q：型，兰Z，№：兰食管周长或环周浸润、病灶数目5—8个。根据日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南(2004年4月版)》规定№J，内镜下黏膜切除术手术适应证为：(1)病理类型为分化型腺癌；(2)内镜下判断癌细胞的浸润深度限于黏膜膜层(m)；(3)病灶直

7、径<2cm；(4)病变局部不合并溃疡，以上4个条件需同时具备。近年来，随着内镜设备、附件的改进和内镜技术的提高，治疗的适应证有所放宽，经常根据新的研究结果而修正。(二)内镜黏膜下层剥离术临床适应症：目前对内镜黏膜下层剥离术的指征仍存争议。目前早期胃癌比较公认的内镜黏膜下层剥离术的指征为：①分化型黏膜内癌，无溃疡形成时无论肿瘤大小；②分化型黏膜内癌，有溃疡形成时肿瘤直径≤3cm；⑧黏膜下SMI浸润分化型癌，肿瘤直径≤3cm；对于食管病变，局限于黏膜层ml、m2者、m3或sml病变表面直径不超过