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1、中华医学杂志2006年2月7日第86卷第5期NatlMedJChina,February7,2006,Vol86,No15·295··标准与规范·肠外肠内营养学临床指南系列一———住院患者肠外营养支持的适应证(草案)中华医学会肠外肠内营养学分会评定工具有十余种之多。其中体重指数(bodymass背景index,BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被临床营养支持(clinicalnutritionsupport)一般认公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,为包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全它被认为是一个比较可靠的指标。面的营养素。
2、目前临床上包括肠内营养(enteral2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来nutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,中国13项流行病学调查数据得出中国人的BMI正[7]PN)。常值(18.5≤BMI<23.5)。EN是指经消化道管饲较全面的营养素。PN即除单一指标外,近20年来还发展出数种复合营经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等三大类营养素,维生养评定工具,如“主观全面评定(subjectiveglobe素及矿物质,又称全肠外营养(totalparenteralassessment,SGA)”,“微型营养评估
3、(mininutritionalnutrition,TPN)。assessment,MNA)”等。但直到2002年为止,对于在评价PN临床有效性的随机对照研究在住院患者中应该使用何种评价工具,一直缺乏(randomizedcontrolledtrial,RCT)的文献中,常用糖共识。电解质输液(如5%糖盐液体)与TPN两种方法相原因在于,过去没有一种工具能够在筛查出营对比。养不良的同时,对营养不良或住院患者疾病结局或当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有临床营养支持的关系作出提示,也没有显示患者是营养不良(malnutrition)或有营养不良风
4、险(nutrition否可从营养支持中获益的证据,当然也缺乏基于循risk)的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,证医学原则的系统评价的依据。均应给予PN/EN支持。例如,BMI可反映身高2体重关系,但单纯使用营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命BMI难以反映机体功能损失。BMI是一个“断面”[1]体征稳定后才按适应证指南和使用规范进行。指标,无法反映体重和营养摄入的历史变化趋势,更不能提示是否给予营养支持与结局的关系。此外,证据对于有明显水肿和胸腹水的患者,BMI并不能代表国际上已有的多个RCT和系统评价的结果表真实的身高2体重关系。明,对
5、于大多数无营养不良风险的患者,围手术期接2003年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)制定受单纯的糖电解质输液比较合适。给予这类患者肠了一种新的营养评定方法:“营养不良风险筛查方法[8]外营养可能导致感染和代谢并发症的增加,并且增2002(nutritionriskscreening2002,NRS2002)”。[226]加不必要的医疗费用。NRS2002的特点是结合了四方面的内容:人体本指南编写组检索了国内文献,尚未发现有对测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近比糖电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的期体重变化以及近期营养摄入变化。
6、随机对照临床研究报告。NRS2002采用评分的方法来对营养风险加以显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因量度。其核心来源于128个临床RCT,这些研究与素是有无营养不良风险,这就需要用到营养评定的临床营养支持对某些疾病的结局的影响有关。方法。对这些RCT进行系统评价发现,采用这些指标营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上作营养评定后,判定有营养不良风险的患者,在使用得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养营养支持后的良性临床结局比例高于没有营养风险·296·中华医学杂志2006年2月7日第86卷第5期NatlMedJChina,Febru
7、ary7,2006,Vol86,No15的患者。国外对于不同科室、不同病症的住院患者的营NRS2002用评分法度量有无营养不良风险时,养不良和/或营养不良风险发生率调查发现,不同科[10212]为什么以评分达到或大于3分作为营养不良风险的室的差别较大(范围在15%～60%)。标准?其理由如下:按照所引用的RCT报告,按患2005年12月中华医学会肠外肠内营养学分会者是否有营养不良风险分成两类。回归分析发现,在黎介寿院士的指导下,主办了中国首个大规模的NRS2002评分大于或等于3分的患者,应用临床营大城市大医院的住院患者营养不良风险调查。养支持后,
8、患者有良性临床结局的比例较高(表1,该调查使用NRS2002对全国10个大城市11图1)。家三级甲等医院的住院患者进行调查
