8.营养病历示范-张谦

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1、营养病历（第一页）病区：干保科室：12床号：09姓名：刘某住院号：G192姓名：刘某性别：男年龄：87岁民族：汉职业：干部婚姻：已婚现住址：朝阳区安惠北里入院日期：2010-1-29营养治疗日期：2010-2-8基础病情摘要：①2007年因自发性食管破裂、双侧脓胸、纵隔脓胸，住院期间出现全身器官功能衰竭，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，食管支架植入，胸腔闭式引流，纵隔脓胸引流术，住院治疗8个月已愈。②高血压史19年，最高160/100mmHg，服用倍他乐克，血压120-130/60-70mmHg。③糖耐量异常2年，饮食控制。④2001年起发现血小板减少，多波动在7

2、0×109/L左右，无明显出血倾向，2008年曾行骨髓穿刺检查未见异常。⑤2008年12月住院行胃镜示食管多发息肉，全消化道造影示返流性食管炎，食管下段狭窄，十二指肠憩室。⑥B超发现多动脉粥样硬化1年。⑦前列腺增生16年。⑧1994年胆囊切除术，2008年结肠息肉电切术。⑨否认冠心病、肾病史、肝炎、结核病史，否认重大外伤史。主诉：咳嗽、咳痰1周现病史：1周前受凉后出现咽痛、鼻塞、流涕、乏力、全身肌肉酸痛，略畏寒，无寒战发热，未予特殊治疗，继而出现咳嗽，黄粘痰，可咳出，入院治疗。入院后予青霉素抗感染及祛痰治疗，体温正常，咳嗽咳痰减轻，治疗至2月8日临床已愈，腹部

3、B超发现升结肠肿物，肠镜示恶性肿瘤，完善相关检查，多科讨论拟外科手术治疗，高龄抗应激能力较差。现患者无腹痛腹胀，一般情况可，腹CT检查未见明显肿物转移迹象，有排气排便，无发热，咳嗽，咳痰量少。入院诊断：急性支气管炎出院诊断：盲肠癌，回盲部切除术后吻合口瘘伴局限性腹膜炎，急性支气管炎，高血压病2级（中危组），血小板减少症，前列腺增生，低蛋白血症临床诊治过程概要：入院后予抗炎、祛痰治疗，体温正常，咳嗽咳痰减轻，B超检查示升结肠肿物，予相关检查，于2010年2月9日行回盲部切除术，术后第二日高热，疑为导管相关性感染，拔除右颈内静脉导管，改为右股静脉置管，术后第四日出

4、现腹腔引流混浊，135量少，术后第五日出现腹痛腹胀，引流液混浊味臭，考虑肠瘘，急诊行剖腹探查，肠粘连松解，右半结肠切除，术后恢复较慢，二次术后第十日大便回报肠道菌群紊乱，予更换抗生素、补充益生菌制剂治疗，后逐步由肠外营养改为肠内营养、经口进食。至2010年3月31日，患者进食可，二便可，无腹痛腹胀，予出院。营养筛查结果及营养诊断：2010年1月29日：体重81kg，NRS=1分2010年2月9日：体重81kg，NRS=3+1=4分2010年2月15日：体重79kg，低蛋白血症，NRS=2+2+1=5分2010年3月9日：体重77kg，低蛋白血症，NRS=2+2

5、+1=5分2010年3月29日：体重78kg，低蛋白血症，NRS=1+1+1=3分营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名：）营养病历（第二页）病区：干保科室：12床号：09姓名：刘某住院号：G192营养体格检查一般状况身高:174cm实际体重:77kg标准体重:69kg体质指数（BMI）:25.4意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有无眼：结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡

6、眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软136胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其它：营养评价：不足过剩一般良好营养病历（第三页）病区：干保科室：12床号：09姓名：刘某住院号：G1923营养治疗计划1.营养途径治疗膳食：高蛋白糊状饮食300mlTid；高蛋白半流食；高蛋白软食。肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营

7、养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划患者因急支入院，结合既往病史，予低盐低脂饮食；2月9日行回盲部切除术后予肠外营养支持，待消化道功能有所恢复予肠内营养，可先用短肽类产品，再改为整蛋白型产品，经口饮食由清流食、流食、糊状饮食、半流食、软食逐渐过渡。拟每周评价营养状况，根据病情变化调整能量和营养素组成。3.治疗原则：低盐低脂高蛋白适当能量4.供能营养素每日建议供给量能量：1800kcal蛋白质：95g脂肪：60g碳水化合物：225g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类：225g肉类：100g蛋类：100g豆制品类：豆腐50g奶类：250g

8、油脂类：30g蔬菜类：300g水果类：