规范营养病历

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1、附表1标准营养病历（第一页）病区：科室：床号：姓名：住院号:姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：基础病情摘要:主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要:营养筛查结果及营养诊断:营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名：）标准营养病历（第二页）头部毛发:正常疏密有无秃发有无光泽病区：科室：床号：姓名：住院号：营养体格检查一般状况身高：cm实际体重：kg标准体垂：kg体质指数(BMI):意识:清不清发育:良中差体重：胖一般差食欲：佳屮差精神：愉快一般忧郁营养状况

2、皮肤弹性:正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化:有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎鼻腔有无眼：正常苍口充血干燥角膜:正常软化溃疡眼睑炎正常苍白干裂出血溃疡丢：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大n＞：正常裂隙溃疡齿龈:正常出血苍口溃疡颈部:甲状腺:正常肿大结节硬软胸部:正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部:平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢:正常粗大细小水肿手镯下肢“o”型腿“x”型腿反射指甲、趾甲:正常有无光泽匙甲脊状甲其它:营养评价：不足过剩一般良好标准营养病历（第三页）病区：科室：床号：姓名：

3、住院号•:营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造搂、PEG、鼻肠管、空肠造痿、PEJ）肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4•供能营养素每日标准需要量g碳水化合物：gg蛋类：gg油脂类：gg其它：g能量：kcal蛋白质：g脂肪:5.营养治疗方案：g肉类：g奶类：g水果类:膳食：粮谷类：豆制品类:蔬菜类：肠内营养产品：肠外营养产品:附表2标准营养医嘱单病区：科室：床号:附表3标准肠内营养（EN）医嘱单（首页）病区：科室：床号:姓名:食物剂量

4、肠内营养预包装产品剂量粮食（克）10%氯化钾鸡蛋（克）水溶性维生索肉类（克）脂溶性维生素蔬菜（克）谷氨酰胺精氨酸纤维素水果（克）整蛋白型豆制品（克）短肽型植物油（克）氨基酸型食盐（克）中链脂肪酸聚白质热比克%碳水化合物热比克%脂肪热比克%总能量kcal/day总氮量g/day氮/能量1:总液量ml/day输注次数次/日输注温度°C钠克钾克钙克维牛素C克性别年龄岁职业输注途径身高cm标准体重kg实体重kg体温°C临床诊断标准肠内营养（EN）医嘱单（后续页）病区：科室：沐号：姓名：住院号•:日期食物粮食

5、（克）鸡蛋（克）肉类（克）蔬菜（克）水果（克）豆制品（克）植物油（克）食盐（克）肠内营养预包装产品10%氯化钾水溶性维生索脂溶性维生素谷氨酰胺精氨酸纤维素整蛋白型短肽型氨基酸型中链脂肪酸总液体量（ml）蛋白质（克/%）脂肪（克/%）碳水化合物（克/%）总热量kcal/总氮量g钾（克）钠（克）钙（克）24小时尿氮排出量g营养医师签字附表4标准肠外营养(TNA)医嘱单(首页)病区:科室:床号:姓名:肠外营养预包装产品剂量肠外营养预包装产品剂量氨基酸ml10%氯化钾ml氨基酸ml10%葡萄糖酸钙ml粘氨酸

6、g25%硫酸镁ml20%谷氨酰胺双肽ml甘汕磷酸钠ml%脂肪乳剂ml微量元素ml50%衙萄糖ml水溶性维牛素支10%葡萄糖ml脂溶性维牛:素ml5%葡萄糖ml胰岛素单位0.9%生理盐水ml维生素Cmg10%氯化钠ml门冬氨酸钾镁ml蛋白质热比克%碳水化合物热比克%脂肪热比克%总热量kcal/day总氮量g/day氮/热1：总液量inl/day滴速ml/minBEEkcal/day系数性别年龄岁职业输入途径身高cm标准体重kg实体重kg体温°C临床诊断标准肠外营养(TNA)医嘱单(后续页)病区：科室：

7、床号：姓名：住院号•:日期——氨基酸ml氨基酸ml精氨酸g20%谷氨酰胺双肽ml%脂肪乳剂ml50%葡萄糖ml10%葡萄糖ml5%葡萄糖ml0.9%生理盐水ml10%氯化钠ml10%氯化钾ml10%葡萄糖酸钙ml25%硫酸镁ml甘油磷酸钠ml微量元素ml水溶性维生素支脂溶性维生索ml胰岛索单位维牛素Cmg门冬氨酸钾镁ml总液量/滴速ml/min总热量/总氮量24小时尿氮排出量g营养医师签字标准营养治疗评价单病区：科室：床号:项目参考值治疗刖治疗后———体重（kg）体质指数18.5-23皮褶厚度（皿）

8、男：12.5女：16.5上臂围（cm）男：27.4女：25.8臂肌围男：24.8女：21.0肌酹/身高指数（%）90-110血清前白蛋白（mg/dl）25.0-40.0血清运铁蛋白（mg/dl）220-400纤维连接蛋白（mg/L）200-280视黄醇结合蛋白（mg/L）25-69维生素C(mg/dl)0.2-0.4淋巴细胞总数（X107L）2.5-3.0皮肤超敏反应（mm）预后营养指数（%）全60%氮平衡（g/d）血清铁（Pmol/L）7-29血清锌（Pmol/L）