20130530 病例讨论---卒中+颈动脉狭窄+房颤的抗栓治疗

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1、颈动脉狭窄合并房颤的抗栓治疗北京天坛医院神经内科脑血管病中心杨中华北京天坛医院BeijingTiantanHospital病例资料•男性，68岁•既往：高血压，心房颤动•临床表现：突发右侧肢体无力，来我院住院时已经发病1个月，当地给予阿司匹林100mgQd•入院NIHSS=2分，仅仅遗留右侧面纹浅，右侧针刺觉减退•头MRI：左侧MCA皮层小片状梗死•颈部血管彩超:左侧ICA起始部狭窄70-99%北京天坛医院BeijingTiantanHospital如何平衡三者的关系卒中颈动脉房颤狭窄北京天坛医院BeijingTiantanHospital抗栓治疗

2、方案选择•阿司匹林•氯吡格雷•阿司匹林+氯吡格雷•华法林•华法林+阿司匹林•华法林+氯吡格雷•华法林+阿司匹林+氯吡格雷北京天坛医院BeijingTiantanHospital抗血小板药物预防卒中的证据急性期卒中二级预防颈动脉房颤狭窄北京天坛医院BeijingTiantanHospital抗血小板药物急性期的证据单抗卒中双抗颈动脉房颤狭窄北京天坛医院BeijingTiantanHospitalInternationalStrokeTrial(IST)研究设计随机开放阿司匹林：n=9720;300mg/d14天19435名(+肝素12500IU/50

3、00IU/无肝素)缺血性卒中患者发病48小时AF=16%安慰剂：n=9715(+肝素12500IU/5000IU/无肝素)6个月随访期主要终点：14天死亡、6个月时死亡或残疾北京天坛医院BeijingTiantanHospitalInternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81降低卒中早期复发率、病死率0.1280.053.8%P<0.001P=0.0212.9%0.1240.040.1211.3%0.030.1162.9%0.020.112卒中发生率天死亡或非致死性

4、0.010.108天缺血性卒中发生率14140.1040阿司匹林对照阿司匹林对照北京天坛医院BeijingTiantanHospitalInternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)研究设计21106名随机双盲阿司匹林：n=10554;160mg/d，4w缺血性卒中患者发病48小时AF=7%安慰剂：n=1055226天（平均住院时间）随访期主要终点：4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾北京天坛医院Beijing

5、TiantanHospitalCAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49降低卒中早期死亡率、复发率P=0.037校正后的事件发生率5.9%6P=0.045.3%53.9%43.3%P=0.01阿司匹林32.1%安慰剂21.6%%10早期死亡率早期复发率死亡/非致死性卒中发生率北京天坛医院BeijingTiantanHospitalCAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349

6、;1641-49卒中早期使用双联抗血小板北京天坛医院BeijingTiantanHospitalLancetNeurol2010北京天坛医院BeijingTiantanHospitalStroke.2012;43:1058-1066天坛医院-Chance研究方案北京天坛医院BeijingTiantanHospital研究编号：2008ZX09312-008抗血小板药物二级预防的证据卒中颈动脉房颤狭窄北京天坛医院BeijingTiantanHospitalATC荟萃分析(287RCT)阿司匹林显著降低卒中/TIA患者血管事件危险血管事件急性卒中危险%

7、血管事件既往卒中/TIA危险%北京天坛医院BeijingTiantanHospitalAntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86氯吡格雷vsASA-CAPRIEtrialischaemicstroke,myocardialinfarction,orsymptomaticatheroscleroticperipheralarterialdisease.20Clopidogrel75mg/dayASA325mg/dayischaemicstroke15myocardialinfarct

8、ionvasculardeath10RRR:8.7%(p=0.043)50Cumulativerisk(%)0369121