肺癌系统性淋巴结清扫的是与非

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1、万方数据·世界肺癌大会专栏·《癌症进展》2011，霹2月00NCOLOGYPROGRESS20l等1；。蔫9尊N：o5期479．鲫1．VoL，．⋯肺癌系统性淋巴结清扫的是与非王长利朱建权天津市肺癌诊治中心天津医科大学附属肿瘤医院肺部肿瘤科，天津300060关键词：肺癌淋巴结清扫中图分类号：R734．2文献标识码：A肺癌是一种较容易通过淋巴结发生转移的疾病，多沿肺内淋巴结转移至肺门、纵隔淋巴结，进一步向远处转移。因此。明确肺癌淋巴结转移情况对于肺癌的分期和肺癌的手术及预后都有着重要意义⋯，淋巴结清扫也一直

2、以来是肺癌外科一个重要而有争议的话题旧’3J。今年在荷兰召开的世界肺癌大会上，肺癌外科与分期方面报道也主要集中在肺癌淋巴结转移与分期方面。KurtGToumoy就报告了在CT检查淋巴结增大的患者中，如果超声内镜检查淋巴结阴性应进一步行纵隔镜检查，联合检查能够使超声内镜敏感性的86％提高到96％，阴性预测值由77％提高到93％。但是，对于CT无明显增大淋巴结的患者则不必例行纵隔镜检查(AbsNO．003．2)。这一结果与先前在PET—CT纵隔淋巴结阳性患者中进行的超声内镜下淋巴结活检的结果相似HJ，在此研

3、究中，对于PET—CT阳性纵隔淋巴结进行超声内镜下活检，其敏感性达95％，准确性97％，阴性预测值91％，在30例超声内镜下淋巴结阴性患者中，仅有3例经手术证实有淋巴结转移。去年另一项发表在JA．MA上的研究结论与此相似”J。有鉴于此，对于CT或PET．CT提示有纵隔淋巴结转移的患者建议首先行超声内镜下活检，内镜下阴性患者可行纵隔镜等有创手段进一步处理，这样能够避免很多不必要的手术⋯]。术中淋巴结采集及术后病理医生收集淋巴结方面也有很多东西值得探讨。美国田纳西癌症中心RaymondOsarogiabon

4、等的研究(AbsNO．003．3)就报告了在肺癌切除标本采集方面通过更详细的收集方法能够收集到更多的N，和N：站淋巴结，这些需要外科医生和病理科医生的共同努力，以达到更准确分期的目的，通过外科医生和病理医生的干预，使手术切除淋巴结达标率由39％升至100％。除此以外，JalalAssouad和MarcinZielinski等研究组(AbsNO．M17．1，M17．2)都报告了经颈部切口内镜下锁骨上、双侧纵隔和胸膜病变的检查与手术。这种切口的优势不仅在于手术创伤更小，而且能够检查双侧纵隔、胸膜的病变。经颈

5、部切口同时辅助胸部切开能够行纵隔肿瘤、上肺叶的切除，为更好开展外科手术提供了新的思路。日本学者ToshiyaYokota报道回顾分析了282例左肺癌患者行正中开胸双侧淋巴结清扫，与既往资料相比也取得了不错的效果，Ⅲ．期患者的5年生存率能够达到46．5％，11I。期患者也有39．1％的生存率(AbsNO．003．07)。其实早在20世纪40年代开始纵隔淋巴结清扫的观念已经引入肺癌外科治疗之中，1946年Allison就首先提出了连同纵隔淋巴结整块切除的全肺切除术，并称之为肺癌根治术。随着手术技术的进步，肺

6、叶切除逐渐取代全肺切除成为肺癌手术的标准术式，因此，肺叶切除+淋巴结切除术成为肺癌外科治疗的标准术式。但是，具体来讲淋巴结切除如何来进行却有着不同的观点。1淋巴结清扫术式与范围那种完全不切除肺门和纵隔淋巴结的肺癌手术应该被抛弃，而纵隔淋巴结切除术目前大致可分为两大类，第一类被称为系统性纵隔淋巴结采样万方数据《癌症进展》2011年9月第9卷第5期nodesampling)，另外扫(mediastinallymphymphadenectomy)。无一般都要求至少包括肺内3组淋巴结，纵隔3组淋巴结。淋巴结采样

7、术要求对上述淋巴结区域内可疑转移的淋巴结进行采样，因此，每组至少应有1枚淋巴结。先前也有研究提示淋巴结采样术至少要求对肺癌容易发生转移的淋巴结进行采样，即所谓“前哨”淋巴结进行采样；不同肺叶的肿瘤发生淋巴结转移的途径不同，因此其前哨淋巴结也不同，右上叶易转移至3、4区，右中叶应选择3区和7区，左上叶应选择5、6区，左下和右下叶应包括7区帕J，不同的研究对应进行采样的区域定义也不尽相同⋯。系统性淋巴结清扫术则要求将该区域淋巴结及周围软组织整块切除，也有更具体要求，系统性淋巴结清扫术在右侧应清扫包括2R、4

8、R组和7—9组的纵隔淋巴结，左侧由于主动脉弓的关系，至少应将4R、5～6组和7～9组淋巴结切除¨o。2淋巴结清扫术临床意义从目前的研究结果上看，淋巴结采样术与淋巴结清扫都能够起到明确肿瘤分期的作用一J，毫无疑问，系统淋巴结清扫能够检出更多的淋巴结旧j，但是在能否改善患者生存上仍然存在不少争议∞’10J。多数研究认为系统性淋巴结清扫能够延长患者生存¨1

9、，这一点尤其在Ⅱ期和Ⅲ．期这些相对较晚的肺癌患者中更为明显，右侧病变似乎更显示淋巴结清扫的