自身免疫性肝病的临床诊治

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1、自身抗体在肝病诊治中的作用首都医科大学附属北京佑安医院刘燕敏概述自身免疫性肝病是指由于机体的免疫系统攻击自身的肝组织所造成的一组疾病，其病因及发病机理尚不完全清楚。概述自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）重叠综合症。前者主要表现为肝细胞炎症坏死、后二者主要表现为肝内胆汁淤积。AIHPBCPSC临床特点本病多发于女性，有10～30岁及40岁以上两个发病年龄高峰。临床表现多样，约40％以急性肝炎起病，偶有以暴发性肝衰竭为主要表现者，但绝大多数病人表现为慢性

2、肝炎。临床特点主要临床症状有乏力、食欲不振、腹胀、腹痛、发热、停经，并且慢性反复发作，许多病人在作出诊断时有黄疸。在作出诊断时约（30％～80％）的病人已有肝硬化，10～20％的病人已发生肝功能失代偿。本病可有多种自身免疫性疾病的表现，关节病和关节周围肿胀较常见，但一般无明显关节面的破坏；可伴有甲状腺炎。分型根据自身抗体分型1型：ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、SLA/LP(抗可溶性肝抗原/肝胰抗原)、pANCA(+)2型：LKM-1（肝肾微粒体抗体），LC-1(抗肝细胞溶质抗原）抗核抗体（ANA）阳性，均质

3、型。抗平滑肌抗体（SMA）阳性。抗原底物：HEp-2细胞。抗原底物：大鼠胃组织。抗肝肾微粒体（LKM）抗体阳性。抗肝肾微粒体（LKM）抗体阳性。抗原底物：大鼠肾组织。抗原底物：大鼠肝组织。不同分型特征特征I型AIHII型AIH自身抗体ANA，SMA，肌动蛋白的抗体LKM-1，LC-1(antiactin)，抗SLA/LP，pANCA地理分布全世界全世界，北美罕见年龄任何年龄大多为儿童及青少年性别75%为女性95%为女性伴发免疫性疾病常见常见临床严重程度多样性一般较严重组织学特征多样性多为进展性治疗失败少见常见停药后复发不定常见长期

4、维持治疗不定几乎100%需要诊断除外其他疾病除外活动性病毒感染除外其他病因所致：酒精<25g/日，近期未应用肝毒性药物除外遗传代谢性疾病诊断血清氨基转移酶类明显升高特别是ALP无明显升高以下指标正常血浆α-抗胰蛋白酶血清铜血浆铜蓝蛋白诊断血清免疫球蛋白：球蛋白，r球蛋白或IgG≥1.5倍上限自身抗体检测：ANA,SMA,LKM1≥1:80(成人）AMA阴性诊断病理改变中-重度界面性肝炎；伴或不伴小叶性肝炎及中央静脉桥接坏死；无胆管损害无肉芽肿或提示其他疾病的病变。国际AIH学组(IAIHG)变量标准分值备

5、注ANA或SMA1:401分ANA或SMA1:80多项同时出现时，或LKM-11:402分*最多得2分*或SLA阳性正常值上限1分IgG1.10倍正常上限2分界面性肝炎、汇管区和小叶符合AIH1分内淋巴浆细胞浸润、肝细胞肝组织学玫瑰样花结被认为是特征性典型AIH表现2分AIH组织学改变，3项同时存在时为典型AIH表现排除病毒性肝炎是2分总积分的解释6分：AIH可能7分：确诊AIHHennesEM,etal.Hepatology2008,48;169-176自身抗体滴度按1:100加1分，1:320加2分计入总积分简

6、化标准具有较满意的敏感性(90%)和特异性(95%)临床建议先使用简化标准打分，对不典型患者再使用99年积分系统打分DekaiQiu,QixiaWang/XiongMaetal.JHepatol2011,Feb特殊类型自身免疫性肝炎PBC-AIH重叠综合征PBC标准：1.ALP>2ULNorGGT>5ULN2.AMA≥1:403.肝活检示florid胆管损伤AIH标准：1.ALT>5ULN2.IgG>2ULNorASMA(+)3.肝活检示门静脉周围或间隔周围中-重度淋巴细胞性碎屑坏死重叠综合征：PBC和AIH标准中各具至少

7、2项，且必须有中-重度淋巴细胞性碎屑坏死（界面性肝炎）EASLClinicalPracticeGuideline.JHepatol2009,51(2):237-267IgG4相关自身免疫性肝炎(IgG4-AIH）特点是伴有表达IgG4的浆细胞浸润；其AIH诊断积分及血清IgG水平均高于不伴IgG4浆细胞的AIH；对激素的治疗反应好且复发率低；Umemura等将AIH分为伴或不伴IgG4浆细胞的两个亚型。原位自身免疫性肝炎非AIH患者，肝移植后新发生的AIH称为原位自身免疫性肝炎；多数发生于慢性丙型肝炎肝硬化肝移植后，有的

8、发生于PBC或PSC等肝移后;病理特点与经典AIH者相似,但较重,有的不出现自身抗体.自身抗体阴性的AIH排除病毒、药物、毒物、代谢等疾病常见自身抗体阴性，IgG升高组织学符合IAIHG积分系统评分达确定或可能诊断免疫抑制治疗应答好药物