结直肠肿瘤外科治疗思索 .doc

《结直肠肿瘤外科治疗思索 .doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、结直肠肿瘤外科治疗思索结直肠肿瘤外科治疗思索结直肠肿瘤外科治疗思索结直肠肿瘤外科治疗思索结直肠肿瘤外科治疗思索　　结直肠肿瘤致肠梗阻是结直肠肿瘤晚期常见的临床表现，是常见的外科急腹症之一。结直肠肿瘤致急性肠梗阻的发生率及病死率高，由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，一旦出现典型肠梗阻表现时，临床处理非常棘手。选择处理方法是否正确直接关系到患者的预后。随着外科技术的进步，治疗方法更加多样化，并基本趋向于一期切除吻合术或结肠次全切除吻合术［１］。我院２００６年６月至２０１１年６月共收治结直肠肿瘤并急性肠梗阻患者９７例，均行手术治疗，现回顾分

2、析如下。　　１临床资料　　１．１一般资料　　本组患者９７例，其中男５２例，女４５例，年龄２１～８４岁，平均５８．１岁；右半结肠癌３２例，左半结肠癌２８例，直肠癌３７例；中、高分化腺癌５６例，低分化腺癌２８例，黏液腺癌１３例；ＤｕｋｅＢ期４４例，Ｃ期４１例，Ｄ期１２例。均通过腹部Ｘ线片、ＣＴ、超声、肠镜下活组织病理检查以及术中冷冻病理切片明确诊断。本组病例均于入院前１～１５ｄ开始出现不同程度的肠梗阻表现，主要为腹胀、便秘、恶心、腹痛、肛门停止排便或仅少量排气。３０例入院时表现为完全性肠梗阻。　　１．２治疗方法　　１．２．１围手术期

3、处理　　患者入院后立即禁饮食，胃肠减压，抗感染，纠正酸碱及电解质平衡紊乱等治疗。同时积极处理各种合并症，如：高血压、冠心病、糖尿病、贫血、低蛋白血症等，经１～３ｄ治疗及观察，待患者全身情况改善后再行手术探查。　　１．２．２手术方式　　手术治疗９７例。右半结肠癌３０例行一期右半结肠切除、回横结肠吻合术，小肠积气积液经内减压排入游离预切的右半结肠，２例癌肿不能切除行捷径手术；一期左半结肠切除肠吻合术１５例；Ｈａｒｔｍａｎｎ手术１３例，术后恢复顺利，造口排便通畅，３～６个月后均进行了顺利关瘘手术；２７例直肠癌行Ｄｉｘｏｎ术，１０例低位

4、直肠癌行Ｍｉｌｅｓ术；肿瘤无法切除行单纯结肠造口６例。　　１．３结果　　发生术后并发症共１６例，占１６．５％，其中心脏疾病３例，不易控制高血压１例，伤口液化２例，切口感染４例，肺部感染２例，伤口裂开１例，应激性溃疡１例，下肢静脉血栓形成１例，泌尿系感染２例，吻合口漏１例，因并发全身多器官功能衰竭死亡１例。　　２讨论　　２．１本组结直肠癌致肠梗阻的特点　　患者均表现出由不完全到完全性肠梗阻的亚急性发展过程，本组病例患者均以不同程度的肠梗阻就诊，并表现出逐渐加重的趋势，其中４９例发展为完全性肠梗阻；　　术前无法进行理想的肠道准备，肠

5、内细菌大量繁殖，增加腹腔感染机会，术后并发症多，病死率高；　　老年患者居多，６０岁以上者占５９．７％，术后并发症较多。本组９７例手术患者，术后发生并发症１６例，占１６．５％；　　病理类型以腺癌为主，分化程度较高，但分期较晚，本组患者无ＤｕｋｅＡ期，提示梗阻的发病率与肿瘤的恶性程度无关，而与肿瘤生长方式及浸润程度有关。　　２．２术前准备及手术方式的选择　　对于不完全性肠梗阻的患者可在密切观察下进行非手术治疗，同时进行充分的术前准备，以争取创造更好的手术条件。由于结肠癌急性肠梗阻是一种闭袢性肠梗阻，易发生肠壁缺血坏死、穿孔、中毒性休

6、克等严重并发症［２］，因此不能进行常规的肠道准备，可以口服石蜡油，配以少量多次低压灌肠为主，如梗阻缓解可行限期手术，如病情加重或经治疗无效，应急诊手术。急诊手术目的是首先解除梗阻，若条件允许的情况下应切除肿瘤。其手术方式的选择应根据患者全身情况、肿瘤位置及局部肠道条件而定，不能一概而论。对于右半结肠癌伴肠梗阻的术式选择，大家的意见较一致，可行一期切除吻合术，本组３２例右半结肠癌有３０例行一期切除吻合，均未出现肠瘘；但对于左半结肠癌梗阻的术式选择，目前仍存在争议。争议焦点是一期切除吻合还是分期手术。而采用何种术式应根据患者的具体情

7、况来定：对于梗阻时间短、肠管血运基本正常、肠腔扩张不甚明显、肠壁无明显水肿增厚、无严重并发症者，行一期切除吻合较为安全［３］。一期肿瘤切除肠吻合术优点是住院时间短、避免多次手术和人工造口给患者带来的精神与肉体上的痛苦。因此，有越来越多的学者认为一期切除吻合是可行的［４］。国内多用术中肠道灌洗一期切除吻合术，由于术中对肠道进行严格灌洗，与没有梗阻的肠道术前准备具有相同的效果，并不增加切口感染率和吻合口漏，因而效果较好。此外，直肠癌在一期切除吻合的基础上可同时行横结肠预防性造口术，可明显降低吻合口漏的发生率，且二次还纳时较Ｈａｒｔｍ

8、ａｎｎ手术更为便捷。本组１５例左半结肠癌及２７例直肠癌使用以上两种方法行一期切除吻合，临床效果满意。对基础疾病多、麻醉耐受差的患者，Ｈａｒｔｍａｎｎ手术具有并发症少的优点，该术式较其他常用术式更适合高龄急性左半结肠癌性梗阻患者［５］。Ｈａｒｔ－ｍａｎｎ手术主要适