维生素d复合物非钙磷代谢作用在慢性肾脏病中的应用与争议

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1、万方数据·474-虫堡置脏痘塞盍2Q13生§且筮垫鲞筮§期ghigI盟￡卫h＆!。Ig堂垫12：YQ!：22t毯Q：互·综述·维生素D复合物非钙磷代谢作用在慢性肾脏病中的应用与争议刘立军张宏维生素D复合物在慢性肾脏病(CKD)患者以及普通人群中的应用受到越来越多的关注。这是由于维生素D除了具有调节钙等矿物质代谢以外，还具有其他广泛的代谢调控和细胞调节作用。不同的维生素D复合物具有不同的生理作用，可以按是否具有活性将其初步分为营养性维生素D(麦角骨化醇、钙骨化醇、马沙骨化醇、)和活性形式维生素D，按是否为新型的维生素D类似物又分为

2、经典活性维生素D(骨化三醇、阿尔法骨化醇)和新型维生素D类似物(帕立骨化醇、多西骨化醇、奥沙骨化三醇)。某些活性维生素D复合物具有直接抑制肾素基因转录的作用，因此是肾素血管紧张素系统(RAS)的负向调节因子；活性维生素D复合物还通过作用于维生素D受体(VDR)发挥免疫调节、抗炎、改善胰岛素抵抗和脂质调节等作用；此外，维生素D或其活性类似物还表现出了潜在的改善肾脏病进展、减少心血管事件，乃至提高患者生存预后的作用。本文将就维生素D复合物在CKD患者中的应用现状以及存在的争议进行相关回顾。一、维生素D的合成与代谢维生素D是一种脂溶性

3、维生素。维生索D有很多种，最主要的存在形式有两种：维生素D2(麦角钙化醇)和维生素D3(胆骨化醇)，统称为维生素D。维生素D2主要由植物在紫外线照射下生成，而维生素D3可以在动物体内由其前体7．脱氢胆固醇经紫外线照射变构形成。通常来讲，除鱼肝油外，其他植物和动物体内含有的维生素D很少。因此人体从食物中摄人的维生素D只占血循环中维生素D浓度的10％～20％”’，其余大部分都靠人体通过皮肤在光照下合成，因此光照缺乏可能导致机体维生素D缺乏。维生素D具有内分泌特性、不能通过食物摄入的方式满足机体需要、哺乳动物可以自身合成的特点，所以，

4、严格意义上讲，维生素D不是真正意义上的维生素，而是一种前激素91。DOI：10．3760／cma．j．issn．1001—7097．2013．06．019基金项目：国家自然科学基金委青年科学基金(81100503)；国家自然科学基金委创新群体基金(81021004)作者单位：100034北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所卫生部肾脏疾病重点实验室慢性肾脏病防治教育部重点实验室(北京大学)通信作者：张宏，Email：hongzh@bjmu．edu．an人体内的维生素D在肝脏细胞色素酶CYP2R1和CYP27A1的作用下，生成

5、25．羟基维生素D[25．(0H)D]。25一(OH)D在肾脏内10【羟化酶作用下生成1，25．双羟维生素D[1，25一(0H)：D】，具有更强的生物活性作用。25．(0H)D与血循环中维生素D结合蛋白具有较强的亲和力，一旦结合后则可以保持稳定状态，因此半衰期较长(2—3周)，常用于监测人体内维生素D的营养状态”1。而1，25．(0HkD半衰期较短，只有8—12h，不宜用于监测维生素D的状态。机体内1，25．(oH)：D的合成受多种激素以及离子的调节和影响，如甲状旁腺激素(PTH)、成纤维细胞生长因子23(FGF．23)、钙和磷

6、等；而活性维生素D可以进一步通过细胞色素酶P450降解为无活性状态9】。二、维生素D缺乏的诊断目前对于维生素D缺乏还没有统一的标准。但是一般采用血清25一(OH)D的浓度作为维生素D营养状态的指标，这是由于其具有血清浓度较高、半衰期较长、相对稳定的特点。国际骨质疏松症基金会(InternationalOsteoporosisFoundation，IOF)建议25．(OH)D的水平应达到75nmol／L(30p,g／L)，从而达到最大程度抑制PTH的目的桃。我国2011年原发性骨质疏松症诊治指南中同样认为，血清25．(OH)D小于

7、75nmol／L与发生跌倒事件并可能发生骨折风险相关。然雨内科协会(InstituteofMedicine，IOM)通过风险分析的方法确定维生素D的合理用量以及25．(OH)D的目标水平，认为血清25．(OH)D超过50nmol／L即可保证骨质健康01。对于不同的患者，血清25．(OH)D的合理血清浓度可能并不相同。因此，需要更多的临床研究确定维生素D缺乏的诊断标准。尽管缺乏统一的标准，但是目前的研究发现维生素D缺乏发生率较高。通过对NHANES(NutritionExaminationSurvey)数据分析发现，CKDl—3期

8、患者，血清25．(OH)D(<15斗∥L)缺乏率为9％一14％；而对于4—5期患者。该缺乏率则升高到27％嘲。对于透析患者，维生素D缺乏或不足发生率(<30斗g，L)则可高达70％。80％”4]。对于CKD3或4期患者，KDOQI(KidneyDiseaseOu