急性冠脉综合征(acs)的诊断及防治实践

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1、急性冠脉综合征（ACS）的诊断及防治实践石平2013年6月2013-6-512013-6-52急性冠脉综合征（ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定或纤维帽破裂，继发完全/不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。每年美国100万人、全球1900多万人死于ACS。ACS是成人猝死的主要原因。2013-6-53有关诊断方面的衍变——分型的变化过去：冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、心力衰谒型，心律失常及猝死型五型现在：冠心病分为稳定型心绞痛（劳累型心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）2013-6-54

2、传统将ACS分为：不稳定型心绞痛非Q波型AMI，Q波型AMI不利于指导ACS的救治2013-6-55新分类：ST段抬高型ACS，即AMI（冠脉堵塞）ACS非ST段抬高型ACS非ST段抬高型MI（冠脉不完全堵塞）不稳定型心绞痛UA猝死主要观察心肌损伤标志物是否显著升高，判断是否存在AMI2013-6-56ACS的早期识别与诊断：ACS的典型表现是胸部不适感，70%～80%为胸痛，胸部压迫感，咽部紧缩感；院前12（18）导联心电图决定是否进行溶栓治疗及PCI。2013-6-57冠脉造影观察表明ST段抬高的A

3、MI病人相关“犯罪”血管多为完全闭塞病变。非ST段抬高的AMI病人和不稳定性心绞痛患者多存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管。2013-6-58临床证实溶栓治疗可使ST段抬高的AMI明显获益对非ST段抬高的AMI和UA无益。2013-6-59ACS的辅助检查心肌酶学检查：乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶缺乏一定特异性及敏感性。近十年来心肌钙蛋白（CTn）被认为是高度特异性的敏感性的心肌损伤坏死标志物，对早期AMI及小灶性AMI诊断有很高价值2013-6-510血浆D一二聚体（D一D

4、imer）测定AMI病人可增加3~5倍，亦可在其它血栓性疾病中出现。2013-6-511放射性核素心肌显象冠状动脉内多普勒超声技术选择性冠脉造影多层螺旋CT冠脉成像技术2013-6-512ACS治疗策略的更新危险程度的分层当患者被接诊后要对其危险程度进行评估。包括：临床指标控制时间、控制程度ST段压低程度、时间酶学的变化2013-6-513关于脑钠肽：敏感性高，特异性差，不能据其做诊断。由32个氨基酸组成的多肽。当心室腔压力增加后就开始分泌。ACS、心衰、肺心病等都会升高。2013-6-514A

5、CS病人治疗的主要目标（国际指南）75000ACS病人随机研究结论减少演变中的AMI病人的心肌坏死预防主要不良的心脏事件的发生（死亡、非致命性梗死等）当室颤（VF）、无脉性室速（VT）、不稳定心动过速或者有症状的心动过缓发生时应迅速处理。2013-6-515“时间就是心肌，时间就是生命”，已成为院前急救、急诊室及心血管医生临床意识的最基本概念。2013-6-5162013-6-517国际指南要求：所有急症医疗服务体系（EMSS）和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出

6、快速反应的人员。2013-6-518室颤的院外发生率高，所以每辆救护车都应配备除颤器熟练使用除颤器的人员体外自动除颤器（AED）已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。2013-6-519关注ACS病人治疗延误的三个时期从症状发生后到识别病人期间，由于病人对症状识别的延误，虽然ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间≥2小时2013-6-520院内治疗的四个关键点（4D）：D（door）：病人到达医院大门时的资料D（data）：从资料（ECG）作出分析D

7、（decision）：作出决定D（drug）：从决定到药物的应用医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们报告有预警意义的症状和采取必要行动。医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。2013-6-521心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。2013-6-522关于院外溶栓临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状发作后尽早开始溶栓治疗的益处。因为最大可能挽救心肌

8、的时间是在AMI的极早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。2013-6-523若干研究证实院外溶栓的可行性和安全性而早期各组小规模试验结果亦显示了这种方案的矛盾结果。2013-6-524GPEAT试验（Grampian地区早期溶栓试验）本试验显示医生在病人家行溶栓治疗要比在医院内进行早130分钟，结果得到较早期溶栓病人的死亡率减少50%。经五年的随访显示延迟溶栓30分钟减少可期望平均生存时间1年，延迟溶栓1小时死亡危险比值增加20%。201