曙光妇科小讲课张勤华

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1、曙光妇科小讲课张勤华流产案例分析例1患者停经49天,阴道少量出血,小腹隐痛，有哪些可能情况？例2患者月经淋漓不净20天,已放置宫内节育器，考虑哪些情况？例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议相应检查及处理?熟悉流产的不同发展阶段。掌握各种类型流产的临床表现及不同的处理原则。了解习惯性流产的常见原因。目的与要求流产自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右。自然流产人工流产早孕期实验室检查尿HCG：阳性血hCG水平定量与孕周、超声检查相关性。测2次，相隔2-3天——增长一倍下降或不变提示异常妊娠。孕酮<5ng/

2、ml可能预测结局不良。>25ng/ml提示宫内妊娠存活。实验室和超声的相关性LMP推算的孕周经腹部超声表现经阴道超声表现血清-hCGmIU/mlIRP<5周无可能妊娠囊18005-6周妊娠囊妊娠囊、卵黄囊1800-35007周胚胎5-10mm同经腹部超声，可见胎心>20,000临床经过月经过期、妊娠症状：末次月经十分重要。-hCG阳性：注意假阳性与假阴性。阴道出血：在所有妊娠中有30%会发生阴道出血，发生出血者50%流产。-hCG下降或不变：注意与异位妊娠鉴别。下腹痛、腰痛妊娠产物排出与流产相关的超声现象一个平均直径超过20

3、mm的妊娠囊应该有胚胎出现。一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。流产概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。时间分类:早期流产<12周晚期流产12—27周临床类型按自然流产发展的不同阶段先兆流产难免流产不全流产完全流产流产的病因遗传基因缺陷:40%-50%（数目、结构异常）内部环境因素子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全母亲暴露于DES（人工合成雌激素）黄体功能不足免疫因素（母体封闭抗体缺乏）外部环境因素滥用（吸

4、烟、饮酒、吸毒，）放射线、接触化学制剂感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫）高龄孕妇流产发展过程先兆流产难免流产不全流产正常妊娠分类先兆流产threatenedabortion难免流产inevitableabortion不全流产incompleteabortion完全流产completeabortion稽留流产missedabortion流产感染septicabortion习惯性流产habitualabortion先兆流产要点先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。处置休息，酌情用药

5、，心理治疗结局继续妊娠难免流产难免流产要点阴道流血多伴阵发性下腹痛重，宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。处置尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。结局完全流产不全流产不全流产要点阴道流血多、不断，腹痛，宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超示宫腔内有部分胚胎组织。处置及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。完全流产要点妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。处置休息稽留流产要点胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。

6、并发症胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功能障碍—DIC处置刮宫或引产流产感染要点不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置控制感染。先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。鉴别诊断宫外孕宫内宫外孕月经失调流产发展过程简示：先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产特殊情况：稽留流产、习惯性流产、流产感染流产的处理先兆流产使用黄体酮或hCG、中药保胎不全流产超声检查时,如果子宫内容物厚度超过5mm,一般有组织残留,但不需要全部刮宫.难免流产流产的

7、处理稽留流产:催产素催产或清宫感染流产:应用抗生素的基础上清宫空卵:何时干预主要取决于患者的心理状态绒毛下出血:随访宫外孕，手术或非手术早孕出血或腹痛生命体征稳定宫颈闭合立即行超声检查系列的HCG或孕酮测定HCG正常升高但孕酮<25ng行超声检查临床随诊复苏及少数清宫宫口开大，组织排出扩宫刮宫或保守治疗检查组织，如无绒毛需除外宫外孕胚胎死亡或空卵卵黄囊或胚胎伴有胎心盆腔包块，后穹隆积液，宫外胎心葡萄胎清宫扩宫刮宫临床随诊疑宫外孕临床随诊Yes是是是是不无NoNo不不是是是是不不是HCG>1800Yes不习惯性流产反复自然流产(RS

8、A)要点：连续自然流产三次或以上发生率：1%。40-50％能找到可疑病因能成功妊娠的占50-80%复发性流产：连续2次的自然流产。4-6%RSA一般处置孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，产前早期入院待产。高危因素1.遗传因素:胎