心肌再灌注心电图_郭继鸿.pdf

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1、临床心电学杂志!""#年"!月第$%卷第$期(!"(·心电学相关概念·心肌再灌注心电图郭继鸿心肌缺血心电图已被熟知!其基本心电图的改变及演变规律性强!内容早已进入教科书"而心肌再灌注心电图的情况则相反!一是研究的时间尚短!只是再灌注性治疗近年来日趋普及后!才逐渐引起注意和重视!但很多基本的问题包括发生机制这样重大的问题还不完全清楚"二是心肌再灌注心电图的改变是双向的!心肌的再灌注对大多数患者有益#有重要而积极的治疗作用!心电图随之逐步改善!而对少数患者则有害!可以加重心肌损伤!加重缺血和坏死!甚至猝死!心电图也随之恶化"三是心肌再灌注心电图的临床谱较广!使之有很强的个体化倾向"本

2、文试尝阐述和归纳心肌再灌注心电图这一新领域的相关知识!将之划分为心肌再灌注有效性和损伤性心电图两大部分!分而述之"为了便于读者的理解和引发进一步的思考!文内陈述了不少理论与临床的相关内容!虽略显枯燥!但从长远考虑!又十分必要"心肌再灌注是指心肌血液供应完全中断一定的不利的影响!发生心肌坏死的扩展#严重的心律失时间后!供血突然或逐渐恢复的一种病理生理状态"常!甚至致命性室颤"这些过程决定了心肌再灌注心与之伴发的各种心电图表现称为心肌再灌注心电电图的复杂性#多元性"本文将心肌再灌注心电图分图"成有效性和损伤性心电图两部分论述"临床及心电图医师早已熟知心肌缺血心电图的心肌再灌注概述各种

3、表现及特征!例如缺血性&波改变#损伤性’&段抬高#坏死型(波及其演变"也已熟知心肌缺血心一.心肌再灌注的临床类型电图受到多种因素的影响!例如缺血的部位#程度#心肌再灌注包括+种临床类型’冠脉闭塞后的持续的时间#有无缺血预适应等!这些因素直接影响血栓自溶或药物溶栓!变异型心绞痛时冠脉痉挛的心电图的表现及演变"解除!心肌再灌注性治疗"心肌再灌注是与心肌缺血性质完全不同的病理$.冠状动脉血栓的自溶或药物溶栓生理状态!且发生时的情况更为复杂"!发生再灌注血栓的主要成分是纤维蛋白!其在血栓中交织时!此前心肌缺血持续的时间不等!部位不同!程度成网!网络各种有形成分维持着血栓结构"所谓溶栓各异

4、$"心肌再灌注发生的状况不同!可能突然或逐就是先将纤溶酶原转变为纤溶酶!纤溶酶再将纤维渐发生血管再通!发生的再灌注程度也不同!有的为蛋白溶解#降解为碎片!进而使血栓崩解%图$&"&)*)!级!有的为+级$#心肌再灌注发生的临床谱不同!有的是冠脉痉挛几分钟后的血流突然恢复!有的是冠脉完全闭合后发生血栓自溶后的再灌注!有的是经再灌注治疗%溶栓#,-)术&后!有的发生在外科急诊搭桥术后!有的是心肌梗死后侧支循环建立后的心肌再灌注$$心肌再灌注发生时产生的临床影响不同’多数情况十分及时!十分有效!使濒死的心肌细胞逆转!使严重缺血的心肌细胞功能迅速恢复!并伴心电图的积极恢复!但对少数病例可

5、能带来图1冠脉血栓自溶及药物溶栓示意图正常时!人体纤溶系统处于低溶性状态!表现在作者单位’$/""00北京大学人民医院.!".!"#$%&#’()*+(,*-$+#!.//0!1’23456+7血中纤溶酶数量甚少!而且随时被纤溶酶原抑制物重要&对抗"当血管壁破损!血小板聚集!血栓形成后!纤溶二5发生心肌再灌注的临床判断系统在血液凝固和血栓形成的同时被激活!纤溶酶临床常应用冠脉FGHG分级评价心肌再灌注的结合到纤维蛋白上!逐渐使血栓溶解"上述过程在体程度!其中/级为无再灌注!7级为有渗透而无灌注!内自然发生时称为血栓自溶!其发生率约7489造影剂只能渗透到闭塞的远端!这两级统称持续

6、性:/8!而且冠脉完全闭塞后的不同时间发生率不同!冠脉闭塞&.级为部分再灌注!造影剂以相对缓慢的症状出现0;时的自溶率748!7.;时自溶率.48!速度充盈冠脉远端&=级为完全再灌注!即冠脉血流<7.;时的自溶率达=/89:/8"总之!人体血栓自溶完全恢复正常&FGHG.级和=级统称冠脉通畅&但目的速度慢!发生率低!但自溶一旦发生可使梗死面积前认为!心肌再灌注达到FGHG=级时才能明显降低缩小!冠脉血流增加!预后较好"患者的病死率!并使左室&1值得以改善!恢复心肌除自溶外!>?年代开始应用药物进行溶栓治疗#组织水平的充分灌注!达到理想的心肌再灌注的治应用的尿激酶和组织型纤溶酶原激

7、活剂$)@AB%能使疗目的&纤溶酶的形成增加!链激酶则间接激活纤溶酶&药物除冠脉造影外!凭借临床指标也能判断是否已溶栓治疗的成功率高$