重性精神病患者年度健康体检表.docx

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1、----重性精神病患者年度健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg一身高cm体重kg体质指数Kg/m2腰围cm（BMI）---------般老年人健康状态自我评估*状老年人生活自理能力自我评

2、估*况老年人认知功能*老年人情感状态*体育锻炼饮食习惯生吸烟情况活饮酒情况方式职业病危害因素接触史1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）□3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒

3、频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有□放射物质防护措施1无2有□物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有□---------1---------脏口腔器功视力能听力运动功能眼底*皮肤巩膜淋巴结肺心脏查腹部下肢水肿足背动脉搏动体肛门指诊*乳腺*外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他*血常规*辅助尿常规*检空腹血糖*查心电图*

4、口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见2听不清或无法听见□1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□1正常2异常□1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□1正常2黄染3充血4其他□1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□1无

5、2单侧3双侧不对称4双侧对称□1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白__________g/L白细胞_______10×9/L血小板______×109/L其他____________________________________尿蛋白___________尿糖___________尿酮体___________尿潜血__

6、_________其他_______________________________________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL1正常2异常□---------2---------尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*辅血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol

7、/L助结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L检血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L查血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*平和质1是2基本是□中气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□医阴虚质1是2倾向是□体质痰湿质1是2倾向是□辨湿热质1是2倾向是□识血瘀质1是2倾向是□*气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛

8、网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□现肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎存6其他□/□/□/□/□主1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血