重性精神病患者管理、老年人健康管理(陈敏)

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1、基本公共卫生服务解读重性精神病患者管理、老年人健康管理服务对象针对的是已经诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。对那些症状明显但尚未得到明确诊断的患者，应劝其家属将患者带到有相关诊断资质的医院明确诊断，然后进行管理。服务的重点内容（一）患者信息管理无论是处于间歇期还是发病期的重性精神疾病患者均需收集其个人相关信息，填写个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表。在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估。纳入管理的

2、时候，需要由家属提供患者疾病诊疗信息、个人基本信息、患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等随访评估随访内容：危险性目前症状自知力睡眠情况饮食情况社会功能情况患病对家庭社会在影响关锁情况住院情况住院情况实验室检查服药依从性治疗效果是否转诊用药情况康复措施本次随访分类下次随访时间对患者的随访管理不能仅仅依靠基层医务人员，还应与患者居住地的村（居）委会、公安、民政等部门保持密切的联系，通过他们随时关注患者情况，以便随访。每年至少随访4次，每次随访应对

3、患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。对重性精神病患者的评估建议有条件的家庭将患者带到医院由专科医生进行评估，评估结果应放入该居民的健康档案袋。没有条件的家庭和基层医疗机构可将患者的相关档案资料提供给专科医生，由专科医生根据提供的病历资料进行评估。危险性评估分级0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物

4、；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神

5、专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社

6、会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。健康体检在患者病情许可在情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。内容包括：一般体格检查、血压体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100

7、％。我省重性精神疾病的估计患病率为1‰。（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。表格填写需要注意的问题对于精神病患者的诊断和治疗需要有资质的专业医生来进行,我省基层医疗卫生机构的医务人员基本不具备该资质。服务记录表中“用药情况”填写的是患者正在服用药物的情况，如果在随访过程中发现患者治疗效果较差，应开出转诊单，由专科医生调整治疗方案。

8、老年人健康管理老年人健康管理服务服务需要填写的表格老年人建档所用表格与普通人一致。其中“老年人生活自理能力评估”：65岁及以上老年人需填写此项。《老年人生活自理能力评估表》服务对象65岁及以上