重性精神病患者健康管理年度综合评估表.doc

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1、重性精神病患者年度综合评估表患者姓名：编号:□□□－□□□□□年度：患者一年中主要症状表现1、好转2、无变化3、加重□全年病情变化趋势1、好转2、无变化3、加重□治疗和康复措施落实情况1、落实2、部分落实3、未落实□社会功能变化情况个人生活料理1、好转2、无变化3、加重□家务劳动1、好转2、无变化3、加重□生产劳动及工作1、好转2、无变化3、加重□学习能力1、好转2、无变化3、加重□社会人际及交往1、好转2、无变化3、加重□服药依从性1、规律2、间断3、不服药□自知力1、完全2、不全3、缺失□总体评估1、好2、中3、差□今后治疗

2、和康复意见（治疗及康复形式、措施、内容、用药剂量等）评估单位：卫生室评估人：评估时间：年月日注：1、每年完成对患者随访后根据动态记录及时进行评估并填写该表。2、今后治疗和康复意见指出于治疗或改善症状的目的而建议采取的治疗方法和康复训练措施。