重性精神病患者个人信息补充表

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1、附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年　月　日□初次发病时间年　月　日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□首次抗精神病药治疗时间年　月　日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊

2、断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话

3、。4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4、轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“

5、无”。下面是赠送的励志的100句经典话，需要的朋友可以学习下，不需要的朋友可以下载后编辑删除！！谢谢！！【励志的话】平凡却无私的人啊千万不要抱怨命运的不公。也许，命运只是用另一种方式偏爱着你那是因为善良的她想让你尽快长大感知人间悲喜，聆听世间哀乐。虽然有时跌倒，有时失败但请记住跌倒不是失败，失败不是否定。平凡却无私的人啊千万不要抱怨命运的不公也许，命运只是用透明的方式倾向与你那是因为，慈爱的她想让你尽早成熟看尽人间繁华，尝便世间甘苦。虽然有时哭泣，有时逃避但请记住哭泣不是永久逃避不是永恒平凡却无私的人啊千万不要抱怨命运的不公也许，命

6、运只是施舍于被它偏爱的人那是因为严厉的她不想让你溺爱长大，感受人们欢呼，享受世界鼓舞虽然有时悲愤，有时无助。但请记住悲愤不是瑕疵，无助只是一时平凡却无私的人啊千万不要抱怨命运的不公也许，命运一直把你视为人生主角那是因为，善辩的她认为你有主宰人生的天赋赢得万千赞扬，胜的万千赞赏虽然没有鲜花，没有掌声。但请记住鲜花无处不在，掌声就在耳畔平凡却无私的人啊千万不要抱怨命运的不公也许，命运一直用纯洁无瑕疵的爱包容着你那是因为，吝啬的她想让你拥有更多享受阳光沐浴，感受雨露滋养虽然没有甜言，更无蜜语。但请记住甜言只是修饰，蜜语一无是处平凡却无私的

7、人啊奋起你不是命运的傀儡，她同样爱你平凡却无私的人啊雄起，你没有被命运束缚，他同样宠你平凡却无私的人啊千万不要抱怨命运的不公尝试去征服命运，如果成功了全世界都会为你喝彩【励志的话】每个人都是自己命运的设计师和建筑师，要想有所作为，就不能等待幸运降临。世界上什么事都可以发生，就是不会发生不劳而获的事。好的计划会左右运气，甚至能成功地创造运气。要想让自己好运连连，就必须要精心策划运气。设计运气，就是设计人生。所以，以其等待运气来敲门，不如主动出门去找他。【励志的话】人的一生全是靠奋斗，唯有奋斗才能成功。相信自己，我们就是会谱出一段美妙的

8、音符，来唱出我们心中的那首歌。我是一个经常笑的人，可我不是经常开心的人。所有的爱情不能成，原因是有三：开始不给机会；中间不给空间；结局不给宽容。我相信，真正在乎我的人，是不会被别人抢走的。无论是友情还是爱情。【励志的话】我渴望生命，渴