重性精神疾病患者个人信息补充表

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1、附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院

2、确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无光锁2关锁3关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详专科医生意见(如果自请记录)填表日期年月日医生签字附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日危险性评估0级1级2级3级4级5级□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/

3、□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失其所长□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无光锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院、现未住院□末次出院时间年月日住院期间经费补助：1有2无□实

4、验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□此次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□是否转诊1否2是□转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□下次随访日期年月日随访医生签字表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月(公历)：年月日现住址：省

5、(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区街道(乡、镇)社区(村)号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《

6、重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿

7、做出以下选择，并签字。()同意参加()不同意参加签字人(签名)：签字时间：年月日表格6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号□□□-□□□□□□职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□文化程度1文盲2半文盲3小学4初中5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□两系三代重性精神疾病家族史0无1有9不详□是否为686项目管理患者0无1有□进入686项目时间年月日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女叔姑舅姨、半同胞、侄

8、/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。此表为补充表，补充调整“职业”、“文化程度”、“两系三代重性精神疾病”与表格1《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表中不一致的信息。