神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体acth腺瘤切除术47例临床分析.doc

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1、神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体ACTH腺瘤切除术47例临床分析马翔宇张鑫李卫国张文华姜政董明徐淑军李新钢自JulesHardy于1963年首次应用显微神经外科技术完成了经鼻蝶窦入路垂体ACTH腺瘤的手术治疗，经鼻蝶窦入路已经成为垂体ACTH腺瘤外科治疗的金标准。内镜技术的快速发展使得内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术在临床上得到不断推广应用，为更加精准的治疗ACTH腺瘤的外科治疗奠定了基础。山东大学齐鲁医院神经外科实施47例神经内镜下经鼻蝶窦入路ACTH腺瘤切除术，获得较好的效果，现报告如下。资料与方法

2、1.一般资料：男性12例，女性35例,年龄36・55岁,平均年龄43.5岁；向心性肥胖40例，皮肤紫纹21例，视力下降7例，高血压37例，糖尿病28例，短暂性脑缺血发作(TIA)□例，月经紊乱或闭经9例，1例男性第二性征发育不良。2.内分泌检查:47例患者均表现为血皮质醇升高(22.l-41.7ug/dl,平均27.4ug/dl),ACTH范围在26.2pg/ml和57.9pg/ml之间，平均36.5pg/mlo37例患者(78.7%)大剂量地塞米松抑制试验阳性。19例(40.4%)实施岩下窦采

3、血(Bl、46・4ug/L)外,其余患者均在止常范围。3.神经影像学检查：本组病例术前全部行蝶窦CT三维重建，其中鞍型39例，鞍前型8例。除1例患者因既往手术致体内留有金属无法行磁共振检查外，所有患者术前均行强化MRI检查，结果示：垂体增生6例，微腺瘤28例(1例未行MRI检查者术中证实为垂体微腺瘤)，大腺瘤13例。4.外科治疗：所选内镜为外径4mm的0。硬性内镜(徳国贝朗蛇牌)，以及配套影像显示、采集系统，双极电凝、高速气钻(美国美敦力牌)、取瘤钳、不同角度刮匙等器械。所有患者均采用经鼻蝶窦入

4、路于术。根据患者术前影像学及岩下窦采血结果进行肿瘤切除或选择性部分垂体切除。术中取仰卧位，上身抬高20-30°,头略偏转向术者使前额•亥页连线水平。消毒舖巾鼻面部，双侧鼻腔碘伏冲洗0。内镜引导下副肾素棉片收缩双侧鼻粘膜，取右侧鼻腔进入剥离子，向外挤压中鼻甲使之骨折移位，可于蝶筛隐窝探及蝶窦开口，单极电凝开口周围及鼻中隔后部粘膜，显微磨钻磨除蝶窦腹侧壁进入蝶窦，磨除或咬除蝶窦间隔、暴露鞍底，用显微磨钻磨除鞍底骨质，磨除范围两侧需达海绵窦内侧，前上达前海绵间窦，后下达后海绵间窦；〃十〃字切开硬膜，用

5、取瘤钳、环状刮匙及吸引器配合按照鞍内、两侧、后上方、前上方的先后顺序取瘤，术毕鞍内适当填塞止血材料。本组病例中有14例术中出现不同程度鞍嗝及蛛网膜破裂者取自体脂肪填塞鞍内、重建鞍底，碘仿纱条填塞蝶窦，复位中鼻屮，术后天拔除纱条，术中鞍膈破裂者延长14天拔除。若术前MRI显示肿瘤较明确，进行全切肿瘤；若MRI未见明显肿瘤，只显示垂体增大或未见垂体异常,则在正屮切开垂体，多可见灰白色肿瘤组织溢出。根据术中所见，本组43例肿瘤质地松软，2例肿瘤质地较韧。待肿瘤切除后探查肿瘤周围的垂体组织，若发现有色泽

6、改变如苍白、或有黄变组织时作瘤周垂体切除。所有切除标本均送病理室进行光镜及免疫组化染色。结果1.手术结果：内分泌功能改善者44例，未见明显改善者3例；视力下降者均有不同程度的视力改善。术前血PRL增高患者术后均降至正常。术后3个刀复查垂体强化MRI结果示：43例全部切除，4例部分切除。术后病理学显示45例为垂体腺瘤，2例为垂体组织，所有标本免疫组化均显示ACTH阳性。2.术后并发症：术后共有6例患者出现并发症，其中3例患者出现垂体功能低下症状，2例出现脑脊液鼻漏，1例术后出现脑干梗塞，4例出现永

7、久性尿崩。无死亡病例。3.随访：本组患者随访4-52个月，平均23.0个月，到随访结束，6例出现并发症的患者中有3例明显改善，其中2例垂体功能低下者症状明显改善，2例脑脊液鼻漏患者修复后均未再漏。截止到随访结朿无肿瘤复发病例；4例未全切者术后积极性行放疗及药物治疗，复查强化MRI未见有残余肿瘤增大。讨论基于神经内镜垂体外科最大的优势在于神经内镜可以提供最佳的照明，使术野的显露更为清晰，减少术野死角，避免对一些正常结构的干扰与破坏，为实现〃最少的创伤，最小的风险，最大程度的病变切除〃的微侵袭显微神

8、经外科理念奠定了技术基础。随着神经影像学技术和内分泌检测于段的提高，ACTH腺瘤的术前确诊率有了明显提高，术前垂体MRI扫描（包括平扫、增强、动态增强扫描等）约发现近80%的微腺瘤。对于临床上库欣综合征症状和体征明显的患者，若大剂量地塞米松抑制试验为阴性或垂体MR强化其至动态扫描均未能发现肿瘤的库欣综合征患者，则需要行岩下窦采血°ACTH腺瘤多为微腺瘤，为保证术后激素水平降至正常，部分病人需行瘤周垂体扩大切除，手术难度较大，术中鞍膈及蛛网膜破裂发生率高，需在鞍底重建技术成熟的神经外科中心开展。神