电视胸腔镜辅助小切口肺切除术的临床研究.doc

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1、电视胸腔镜辅助小切口肺切除术的临床研究作者:居潮强,黄海华,裘毅敏,周谦君【摘要】目的探讨电视胸腔镜辅助小切口(VAMT)肺切除的手术方法和效果。方法回顾总结我院于1998年10月~2006年10月进行了VAMT肺切除手术702例,包括:肺楔形切除术232例,肺叶切除术438例,全肺切除32例。结果全组无手术意外或死亡以及严重并发症发生。结论VAMT肺切除术具有创伤小、安全、快捷、有效且能达到与传统开胸术同等的疗效,对高龄、体质差、心肺功能欠佳者易耐受和接受微创手术。【关键词】电视胸腔镜辅助小切口;肺切除术

2、近年来,国内胸腔镜辅助肺切除术已广泛开展,技术日趋成熟,相关经验大量积累和切除指征不断扩大且规范,已经发展成为标准的胸外科微创手术新技术之一。我院于1998年10月~2006年10月已完成了702例电视胸腔镜辅助小切口(video-assistedmini-thoracotomy,VAMT)肺切除,取得了良好的近期疗效。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料全组702例,男445例,女257例,年龄19-85岁,平均53.8岁。术前常规检查:血常规、生化全套、B超、血气分析、心肺功能测定、FB、CT或MRI

3、等。诊断为:肺部良性病变249例,占35%,恶性肿瘤453例,占65%。全组肺切除术方式中,肺楔形切除232例,占33%,肺叶切除438例,占62%,全肺切除32例,占5%。中转传统开胸术58例(未统计在病例之内)。肺切除分为:右肺386例,占55%,左肺叶316例,占45%。全组患者中:高龄者(>60岁)478例,占68%,心肺功能不全者216例,占31%,高血压204例,占29%,肺功能不全者198例,占28%,糖尿病162例,占23%。特殊合并症:脑转移、骨转移、乳癌转移、肾癌转移、肠癌转移、心

4、肌梗死、脑梗死、尿毒症(血透)等。1.2手术方式全组患者行VAMT时与传统开胸术相同,均采用全身麻醉、心电监护、双腔气管插管、术中单肺通气,以保证肺充分萎缩呈现足够手术操作的空间。取标准后外侧切口体位,术者通过胸壁小切口直视+胸腔镜监视屏下进行手术操作。首先在术侧第7~9肋间隙切开1.5cm置套管(TrocaJ,将胸腔镜头进入套管进行常规胸内探查,了解胸腔、肺裂、肺门以及病变部位情况,从而采取相应手术方式。一般选择4~5肋间隙做小切口长约8~15cm(中位12.6cm),切口多位于肋间隙胸大肌后缘至背阔肌前

5、缘之间(避免损伤胸长神经),用拉钩或小型撑开器撑开肋骨4~8cm即可,小部分需作肋骨切断(占21.2%)。胸腔镜冷光源灯(经套管或小切口)作内窥或照明,术者通过小切口直视+监视屏进行组合操作,常规器械与微创器械交替使用,按传统肺切除方法操作。即分离粘连、解剖肺裂、肺门、肺血管和气管。肺裂解剖不清时可用直线切割缝合器处理,肺粗面用止血网或奈维覆盖,喷洒生物胶以防漏气。肺癌者需清扫各组淋巴结。术中使用一次性器械可明显缩短手术时间、减少创伤、操作简单,减少并发症的发生率。1.2.1VAMT肺楔形切除术在近肺病灶部

6、位选择肋间,小切口长约8〜10cm。多需撑开器轻微撑开肋骨、胸壁组织3-5cm,用卵圆钳提起肺组织,用手指触摸更有助于发现和确定肿瘤部位,再作肺楔形切除术(术中常规送冰冻切片,明确病理诊断后再决定手术方式)。1.2.2VAMT肺叶切除术小切口适当再延长3~5cm,撑开至6~8cm,上叶取第4肋间隙,下叶取第5肋间隙,能伸入单手协助更佳,使肺切除的难度大为降低,经小切口直视+监视屏组合操作。解剖肺叶与开胸术相同。深部解剖用微创器械、推线器及特长血管钳,肺裂可用切割缝合器,气管残端关闭器是必须用的(手工间断缝合

7、较困难)。肺叶肿瘤恶性者再行常规各区域淋巴结探查并清扫。Kaseda等报道胸腔镜行肺叶切除平均可以切除23个淋巴结(10〜51个)。1.2.3VAMT全肺切除术全肺切除术者常为恶性肿瘤严重者,且淋巴结转移,切口再延长达15cm,撑开至8cm(常做后肋骨切断)。要求术者具有传统开胸手术经验和微创的熟练技术才能完成手术。为遵循肺肿瘤手术治疗原则,全肺切除必须作肺门、纵隔淋巴结清扫术。当肿瘤巨大且外侵,近肺门淋巴结肿大融合成团块状或必须切开心包处理肺血管者,就不能一味追求“小切口”,违背恶性肿瘤治疗准则,应立即中

8、转传统开胸术(延长切口达22~25cm)。本组中转传统开胸术:19例肿瘤巨大,6例术中出血,5例肺门冻结,4例肺致密粘连、4例肿瘤侵犯胸壁、横膈等。2结果全组702例均采取VAMT肺切除手术,无手术意外或死亡,以及严重并发症发生(<2周内)。统计结果:开胸时间8-15min(平均12.5min),关胸时间20〜38min(平均25.2min)。手术时间30~185min(平均95min),术中失血量50-3

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