微造瘘经皮肾镜取石术应留置肾造瘘管.pdf

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1、现代泌尿外科杂志2014年6月第19卷第6期4O9·争鸣园地·微造瘘经皮肾镜取石术应留置肾造瘘管何辉(西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安710061)关键词：经皮肾碎石取石术；肾结石；肾造瘘管中图分类号：R693文献标志码：A经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中十分重要的液，有利于改善患者中毒症状，有利于后续治疗；肾或组成部分，与输尿管镜术、体外冲击波碎石术共同成输尿管疾患手术后，作为暂时性尿流转向，有利于创为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变并逐渐取面愈合；双侧输尿管下端或膀胱发生梗阻性疾病(恶代了传统开放手术的治疗方式。性肿瘤)无法根治时；

2、某些肾铸形结石进行经皮肾造经皮。肾镜碎石术(percutaneousnephrolithoto—口碎石和体外冲击波碎石联合治疗时。不难看出肾my，PcNL)近年来在我国广泛开展，由于其创伤小，造瘘管对于感染引流、保护肾功能有重要意义L3]。术后恢复快，尤其对于各种复杂结石具有无可替代的2经皮肾镜手术为何要留置造瘘管优势。观其发展趋势一是更微创化，即穿刺通道变细，对肾脏损伤更小；二是无管化(tubeless，PCNL)，在经皮肾镜开展早期，大多学者一期造瘘，二期即经皮肾镜碎石术后有选择性地对患者不留肾造瘘碎石取石，目的是为了造瘘通道窦道形成，减少通道管，

3、从而避免因置管给患者带来的疼痛不适。微造瘘出血，造瘘管对于窦道的形成功不可没。近来来由于经皮肾镜取石术(minimallyinvasivepercutaneous穿刺定位技术的不断提高，穿刺越来越精确，但是出nephrolithotomy，MPCNL)最早被报道用于婴幼儿血仍不可能完全避免，从各家关于PCNL术后有关栓塞止血的报道即可见一斑。对于术中出血，留置造PCNL[1]。无管化的概念最早于1984年提出]。之瘘管甚至气囊压迫止血是行之有效并被大家所公认后有学者报道2例患者在PCNL术后由于造瘘管未的办法。留置于正常位置而发生严重尿外渗，导致住院时

4、间延长。之后多数学者认为无管化有冒险性，术后留置肾3许多情况下不宜选用无管化PCNL造瘘管成为常规。随着该技术的全面开展及进一步通过研究有关无管化PCNL相关文章可以发成熟，越来越多的学者尝试了无管化的PCNL，甚至现，大多作者均采用了相对谨慎的态度，在肯定无管有不少学者不但术后不留置造瘘管，竟然也不留置化PCNL诸多优点的同时，又强调要掌握无管化经D—J管，并认为微造瘘经皮肾取石术术后不留置造瘘皮肾镜适应证及丰富的经皮肾镜经验。一般认为，选管是有效、安全的方法，减少患者术后镇痛药的使用择元管化PCNL要避免下列情况：活动性尿路感染、及尿路刺激症的发生

5、，减少手术时间，有利于患者尽有肾手术或体外震波碎石史、存在先天性尿路异常、快恢复正常生活。加之很少有无管化PCNL相关严血肌酐水平上升或孤立肾患者、术中发生穿孔等并发重并发症报道。无管化PCNL似乎成为一种潮流，症、手术时间较长(超过2h)、存在明显的尿路梗阻似乎代表了PCNL的最先进技术。(如输尿管有结石或狭窄，重度前列腺增生影响排尿但我们认为微造瘘经皮肾镜取石术还是应留置者)、应用抗凝药物、超过2个通道而穿刺通道无明显肾造瘘管，理由如下。出血。无管化PCNL绝对禁忌证包括术中过度出1哪些情况下需要经皮肾穿刺造瘘血、需行二期手术(肾盂积脓、有明显结石

6、残留)、集合系统广泛损伤等I5]。不难发现，排除上述条件的临临床上需要经皮肾穿刺造瘘的情况有：孤立肾有床病例只占很少比例。完成几千例PCNL手术的学梗阻性病变，发生尿闭者；严重肾积水，肾功能不良，科只报道了几十例无管化PCNL。也间接说明了术不能耐受复杂性手术治疗者；严重肾积脓，引流肾脓者对选择无管化PCNL持谨慎态度。收稿日期：2014—02—26修回日期：2014—03—1I作者简介：何辉(I973一)，男(汉族)，博士学位，副主任医师．研究方向4微造瘘PCNL置管对患者术后安全十分必要临床泌尿系结石的研究．E—mail：xingfa—chen@s

7、ohu．corn微造瘘PCNL与标准PCNL相比，尽管减少了http：／／www．zgmnwk．conl41OJModUrol，Vo1．19No．6Jun．2014肾脏损伤，降低了出血可能性，但是由于通道限制，导taneousnephrolithotomy：yesbutwhen?Amulticentreretrospec—rivecohortstudy[J]．Urolithiasis，2014Jan28．[Epubaheadof致取石时间延长，肾盂内压力上升，显著增加了感染print]．的可能性]，严重者可导致尿脓毒血症甚至感染性休[4]AGRAWAL

8、MS，SHARMAM，AGARWALK．Tubelesspereu—克[8]。尤其是随着输尿管