本校留守儿童调查表 (2).docx

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1、留守儿童学习状况调查表 （2014——2015年第一学期）第一部分一、 学习成绩    （） A 优              B良               C一般                 二、学习态度    1、你喜欢上学吗？ （） A喜欢           B一般             C 不喜欢          2、父母外出打工对你的学习有什么影响？  （）A起好作用                 B没有影响                   C 起坏作用 三、学习满意度 1

2、、对自己目前的学习状况： （）A满意                  B比较满意                C不满意 2、对学习成绩不满意的原因是：  （） A成绩不理想           B可以更好          C不如别人或未达到父母的期望 四、学习上的困难及求助对象 1、家里有人辅导你学习吗？（）     A有，能全面辅导              B有，但是只能辅导一部分内容       C没有人  2、你对他（她）们的辅导满意吗？（） A满意                    

3、B比较满意                        C不满意   3、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母       B老师      C爷爷奶奶     D同学和朋友    第二部分   留守儿童教育状况 一、 家庭教育： 1、你平均每天看电视时间： （）A 1小时以内            B1到 2小时               C 2小时以上 2、有人监管你看电视吗？（）  A有人管                B有时有人管          C没有 3、家

4、里有人督促你的学习吗？ （）   A有                   B没有 4、监护人监管孩子学习情况： （）A要求严格            B有时过问             C基本不管 5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：（） A坚决反对              B放任自流               C包容支持 6、监护人参加学校家长会情况： （）A积极参加            B有时参加             C不参加 7、监护人主动与老师联系情况：（）A经常联系    

5、        B有时联系             C不联系       8、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？ ()A愿意B不愿意C不知道9、你的不良道德行为习惯主要有： （） A 经常有课堂违纪行为    B有抽烟等不良行为         C很少参加集体活动         D 经常撒谎欺骗老师和监护人          10、你的不良生活行为习惯主要是： （）A懒散    B不讲卫生  C爱讲脏话   D小偷小摸   二、学校教育 １、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？（）  Ａ

6、有               Ｂ没有    ２、老师做家访的情况： （） A随时有    B至少一学期1次      C一年或几年1次       D没有 ３、学校开家长会的情况： （）A每学期1—2次  B每年1次 C不清楚  4、学校有没有留守儿童心理疏导老师 ：（）Ａ有               Ｂ没有   5、学校对留守儿童教育管理的对策是否有留守儿童花名册:()Ａ有   Ｂ没有