巨大儿病情知情同意书.doc

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1、XXXXXXXXX医院巨大儿病情知情同意书姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目名称：巨大胎儿知情内容：1、巨大胎儿，为出生前测量、估计胎儿体重达到或超过4Kg者；2、巨大儿，诊断以实际测量为准；3、引起巨大胎儿的原因多而复杂；4、胎儿巨大可能增加手术助产机会；5、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作；巨大儿可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：子宫过度扩张、子宫收缩乏力、产程延长

2、，易导致产后出血；盆底组织损伤、子宫脱垂；经阴道分娩易造成严重的软产道裂伤，甚至子宫破裂、尾骨损伤、尿瘘、肛瘘；经阴道分娩易造成新生儿肩难产、面神经瘫痪、臂丛神经损伤、膈神经损伤、锁骨骨折、肋骨骨折、颅内出血、新生儿窒息；其他。告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上内容已告知：知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。患者不具备完全行为能

3、力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。）