新生儿听力筛查知情同意书

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1、新生儿听力筛查知情同意书____________医院新生儿听力筛查知情同意书母亲姓名新生儿性别出生日期病历号筛查意义及局限性为贯彻执行北京市0～6岁儿童听力筛查的方案，我院自2003年开展了新生儿听力筛查，所采用的方法为“畸变”耳声发射，主要检查内耳耳蜗毛细胞功能，通常于出生24小时后进行。新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起；其他耳聋的原因还有：中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1～2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。拟实施医疗方案的注意事项：1)住院期间听力筛查未通过，产后42天复查。2

2、)42天仍然未通过，将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查。3)我院筛查三次未通过可能有以下原因：（1）外耳道有异物或中耳有液体（2）新生儿状态不佳，如不安静、哭闹（3）有可能环境噪声大其他知情选择l我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。l我同意接受新生儿听力筛查。l我并未得到检查百分之百成功的许诺。l我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。母亲签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医生陈述我已经告知将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。医生签名签名日期年月

3、日