新生儿听力筛查知情同意书.doc

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1、宁津县人民医院新生儿听力筛查知情同意书母亲姓名性别出生日期住院号新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到德州市妇幼保健院听力筛查中心做进一步听力检测及确诊。新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起；其他耳聋的原因还有：中枢神经异常、第八

2、对听神经异常等因素。早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1～2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。 拟实施医疗方案的注意事项：1)住院期间听力筛查未通过，产后42天复查。2)42天仍然未通过，将转至德州市妇幼保健院继续进行听力筛查。3)我院筛查三次未通过可能有以下原因：（1）外耳道有异物或中耳有液体（2）新生儿状态不佳，如不安静、哭闹（3）有可能环境噪声大(4)其他因素：知情选择:我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿听力筛查。我并未得到检查百分之百成功的许诺。我已如实向医生告知患儿父母的所有

3、家族史、遗传史等，如有隐瞒，一切后果自负。监护人签名:年月日监护人现住地址：省市县（市、区）乡（镇）/街道村/号联系方式：筛查技术人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。筛查技术人员签名：年月日