新生儿听力筛查、疾病筛查知情同意书

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1、XX医院新生儿听力、疾病筛查知情同意书母亲姓名：新生儿性别：○男○女出生日期：住院病历号：新生儿听力筛查、遗传代谢病筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。目前我院已开展两病筛查（筛查费用55元）和27项筛查（筛查费用205元），新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血，若筛查结果异常，筛查中心将

2、尽快通知您孩子作确诊检查。无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。目前我院主要采用的新生儿听力筛查技术为自动听性脑干反应等技术，筛查费用100元。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。知情选择我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受：○新生儿听

3、力筛查○27项筛查○两病筛查监护人签名年月日我已被告知孩子不参与疾病筛查和听力筛查可能导致的不良后果，我不同意接受：○新生儿听力筛查○27项筛查○两病筛查监护人签名年月日医（护）人员/筛查技术人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查、听力筛查的目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员/筛查技术人员签名：年月日