胎儿窘迫病情知情同意书.doc

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1、XXXXXXX医院胎儿窘迫病情知情同意书姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目名称：胎儿窘迫知情内容：1、胎儿窘迫是指在子宫内因缺氧和酸中毒危机其健康和生命的综合症状；2、引起胎儿窘迫的原因多而复杂；3、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作；4、胎儿窘迫可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：羊水胎粪污染、胎儿生长受限、胎死宫内；新生儿胎粪吸入综合症；新生儿电解质紊乱、酸中毒；新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血、死亡；遗留

2、智力障碍、脑瘫；其他。告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上内容已告知：知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码

3、，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。）