钢板内固定治疗SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折.doc

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1、钢板内固定治疗SandersII型和III型跟骨骨折作者：董辉详，黄长明，范华强【关键词】钢板内固定SandersII型III型跟骨骨折跟骨关节内骨折是一种复杂的骨折，其治疗方法一直存在争议。近年来随着影像学技术的发展和外科技术的提高，逐渐认识到恢复关节局部的解剖以及坚强的内固定对治疗跟骨关节内骨折的重耍性，越来越多的骨科医师提倡采用手术切开复位钢板内固定方法治疗。我院自2005年1月至2007年5月运用切开复位钢板内固定治疗Sanders1【、III型跟骨骨折55例，疗效满意。1临床资料1.1一般资料本组55例60足,男38例，女17例;年龄19〜56岁，平均32岁。5例

2、双侧骨折。本组选取的病例均为SandersH型和III型[1,2],SandersII型38足，SandersIII型22足；其中8例合并脊柱骨折。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线，跟骨CT扫描检查，常规测量Bhler角、Gissane角、水平全长(mm)、丘部总高(mm)及体宽(mm)o本组足部均有不同程度的肿胀，其中14足肿胀严重，伴张力性水泡，手术前常规抬高，运用药物消肿治疗。受伤后至接受手术吋间为6h〜16d,平均5d,均在足部皮肤皱纹试验阴性后进行手术。2.2手术方法采用连续硬膜外或全身麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取俯卧位或仰卧位。手术切口均采用足跟外侧

3、“L”切口（延长的Palmer入路）[3],纵支始丁外踝尖上3cm处，在腓肠神经后方平行于跟腱下行，然后在足跟与外踝下缘中点处弧形向前，水平支与足底平行延伸达跟骰关节。常规使用电刀分离组织，将跟骨外侧软组织（包括腓骨肌腱、腓肠神经和跟腓韧带）向上分离至距下关节，利用克氏针无牵拉技术（用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨，折弯后牵开软组织）暴露手术野，显露跟骨外侧壁。将外侧壁呈合页状翻开，用骨膜剥离子沿外侧壁后距关节面塌陷的骨折线插入后向上撬起，使后距关节面恢复正常。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较小者，可用外侧壁填塞，缺损较大者可用骼骨或异体骨填塞（其中17足行植骨，骼骨植骨

4、7例，异体骨植骨10例），使之撑起关节面。对于跟骨体增宽的恢复，可在抬高后关节面后，用跟骨体钳打器沿外侧壁向内用力敲打挤压复位。检查骨折复位良好，跟骨宽度和Bhler角和Gissane角恢复，关节面恢复正常后可使用克氏针临时固定。于跟骨外侧壁放置支撑钢板（其中A0翼状钢板32足，三角钢板15足，型钢板10足，其他3足），按步骤进行螺钉固定，至少固定1〜2枚螺丝钉于后距关节面。用生理盐水和庆大霉素混合液冲洗创面，放置引流皮片，逐层缝合伤口，加压包扎。2.3术后处理术后常规用抗生素及消肿药物，抬高患肢，患足小腿石膏托功能位制动1周，1周后逐渐开始不负重足趾及踝关节的主、被动功能

5、锻炼。根据引流量2〜3d内拔除橡皮片，引流量多时时间适当延长。术后常规复查跟骨侧轴位X线片和CT横轴位、冠状位检查,对跟骨Bhler角、Gissane角、水平全长(mm)、丘部总高(mm)＞体宽(mm)进行测量。术后2〜3个月根据X线片情况逐渐进行负重行走。3结果3.1治疗结果本组随访6〜20个月，平均14.3个月。其手术前后相关数据比较见表1,SPSS10.0统计软件分析手术前、后均有显著性差异(P<；o.001)o术后无一例出现皮瓣坏死、腓骨长短肌滑脱，其中3例切口延迟愈合，流出淡黄色液体，给予拆开1〜2针缝线，每天对症换药，加压包扎，在1周内愈合，恢复后无反复;3

6、足切口部分裂开，经换药2周创口愈合;4足出现腓肠皮神经损伤症状，给予神经营养药物治疗，半年后复查症状基本消失。表155例60足SandersII.Ill型跟骨骨折治疗前后各项临床指标变化情况3.2临床评价本组按Maryland足部评分系统评价[4],全组优良率95%,其中SandersH型优良率97%,SandersITT型优良率93%。4讨论跟骨骨折多系暴力直接作用导致，其中关节内骨折多见，而关节内骨折又以SandersII.Ill型骨折多见。SandersII.Ill型跟骨骨折保守治疗效果无法让人满意,SandersIII型撬拨复位效果也无法让人满意［5］,目前多数主张

7、采用切开复位钢板内固定治疗，并取得满意疗效。对于移位的跟骨关节内骨折，达到后距关节面的解剖复位和可靠的固定，恢复跟骨的长度、宽度和高度，恢复正常的Bhler角、Gissane角是治疗的关键，也是治疗的最终目的。因为跟骨承载的特殊性，要求伤后尽量解剖复位。切开复位钢板内固定能够获得良好的复位和固定，较好地恢复跟骨的正常形态和生物力学特性，已经成为治疗跟骨关节内骨折的主要手段。恢复塌陷的跟骨后距关节面，并对其进行牢固内固定，是促进肢体功能恢复的重要条件。SandersTI>型跟骨骨折中，塌陷的后距关节面骨折块往往是最不