洁牙知情同意书.doc

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1、宁波口腔医院定海分院洁牙知情同意书1、基本资料姓名：_________年龄：______性别：______电话：____________邮箱：____________2、全身健康状况是否有下列疾病：是否有家族性疾病：否（）是（）何种疾病：___________是否有高血压史：否（）是（）平时血压：__________mmHg是否有心脏病史：否（）是（）___________________是否有糖尿病史：否（）是（）平时血糖：_________mmol/L是否有传染病史：否（）是（）（如乙肝）_______是否有药物过敏史：否（）是（）何种药：__________是否有血液疾

2、病：否（）是（）________________是否有牙周病史：否（）是（）是否系统治疗过：否（）是（）是否有洁牙史：否（）是（）最近洁牙时间__________是否有吸烟史：否（）是（）_________包/天是否经常喝茶：否（）是（）其他疾病：______________________3、洁牙套餐选择●１４５超声波洁牙洁牙（洁牙＋抛光）●２６５普通喷砂洁牙（洁牙＋普通喷砂＋抛光）●４８０舒适洁牙套餐（洁牙＋无尘喷砂＋抛光＋口腔护理）●５８０全方位洁牙套餐（洁牙＋无尘喷砂＋抛光＋涂氟＋半年诊室护理）患者（或家长）签名医师签名时间