肝外胆管结石微创治疗进展.pdf

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1、一鲺固肝外胆管结石微创治疗进展黄康正韦德高(巴马瑶族自治县人民医院，广西巴马547500)肝外胆管结石是普外科常见的一种疾病，包括肝门部胆术中出血和穿孔发生率低、远期并发症少171。EPBD是在深部插管、肝总管、胆总管和胆总管下端壶腹部结石，外科手术是其主管后用气囊在乳头括约肌处进行扩张，再置入取石篮取石或用要治疗手段。传统处理方式是开腹胆囊切除、胆管切开取石及球形气囊探查并取石，理论上该技术可以保留Oddi括约肌结T管引流，其缺点是创伤大、恢复慢，近年来随着内镜和腔镜设构的完整，避免了因切开乳头肌而引起的功能丧失及反流性胆备与技术的发展，微创手术治疗肝外胆管结石能以最小的创伤管炎、胆管

2、上皮细胞恶性变等并发症。但近年来有国外的多中获得与传统手术相当的效果，尤其是三镜(腹腔镜、胆管镜、十心研究结果发现EPBD术后胆管感染和胰腺炎等严重并发症二指肠镜)联合手术，以其独有的特点及疗效越来越得到外科的发生率并不低于甚至高于EST，而且多因子分析也显示球囊医师及患者的青睐『1。本文就近年来有关肝外胆管结石的治疗扩张是这些并发症惟一的相关致病因素，因此有国外的学者认方式，尤其是关于微创手术方面的研究进展作一综述如下。为该技术仍是一项高风险的肝外胆管结石治疗手段阁。资料报1十二指肠内镜手术道在30个月的随访观察时间中，EST与EPBD对直径小于1．Ocm1．1内镜下乳头括约肌切开术(

3、endoscopicsphincterotomy，结石取石成功率基本一致，但对直径大于1．0cm的结石EPBDEST)首例EST是由Classen和Kawai于1974年完成，经过多需要治疗的平均次数为2．4次，明显高于EST的1．6次[91；受限年发展和改进，已成为治疗肝胆胰疾病一种成熟且安全性高的于气囊扩张乳头的局限性，EPBD对直径较大的胆总管结石完术式，与传统开腹手术相比具有手术时间短、痛苦轻、并发症整取出较为困难，需要多次机械辅助碎石，且常需要反复多次少、恢复快、住院时间短等优点嘲。资料报道在西方发达国家超取石才能完成结石清除。过85％的肝外胆管结石可经EST完成结石清除，手术

4、成功率均l_3内镜下鼻胆管引流术(Endoscopicna8o—biliary在90％以上[31，而国外的一些相关报道显示EST对于胆囊结石drainage，ENBD)ENBD是一种建立在经内镜逆行性胰胆管造合并胆总管结石取石成功率高达98％以上嗍。EST是目前胆管影术(endoscopicretrogradecholang4o-pancreatography，ERCP)基结石最为常用的内镜取石手段，尤其适用于年老体弱、耐受性础上的将诊断与治疗相结合的技术，先行选择性胆管插管后在较差、并发急性胰腺炎及胆总管结石残留或复发等病例。关于导管引导下置入鼻胆引流管，导管外露部分经鼻孔引出固定并E

5、ST并发症发生率临床报道不一，其近期并发症(包括出血、急外接无菌瓶，完成胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培性胆管炎、急性胰腺炎、穿孔等)发生率在6．8％10％之间，以养等操作。张玉彩等【疆过比较ENBD对ERCP和常规药物对即刻或迟发性出血最为常见，发生率为1％～3．6％嘲；远期并发胆管结石ERCP后并发症的预防效果发现，ENBD组胰腺炎、高症包括结石复发、壶腹部再狭窄、胆管炎等，严重时甚至有恶性淀粉酶血症、胆管感染发生率分别为1．1％'8．0％，1．1％，均明显变可能，术后结石复发和胆管炎的发生可能与手术对括约肌结低于常规药物治疗组的11．2％，22．5％，9．0％，提示ENBD

6、能明构和功能的破坏有关。目前多数学者认为直径1．5cm以下的肝显减少ERCP后并发症发生率。ENBD的优点在于能直观了解外胆管结石可采用EST常规网篮或气囊取石法处理，对于直径胆汁引流情况，并经插入的鼻胆管行冲洗及注入抗感染药物处1．5em以上的结石则需行机械或激光辅助碎石。乳头旁憩室是理，有效提高非手术治疗的效果【l1]。此外，对于生命体征不稳、EST治疗肝外胆管结石最主要的原因，憩室的存在使得乳头位耐受性较差者先行ENBD能快速解除胆管梗阻、降低胆管压置及开口变异，给EST操作增加了难度及风险，使得术中穿孔力、改善患者内环境和低血压；还可为Ⅱ期腹腔镜探查创造良的概率明显升高，因此部分

7、学者建议将胆总管结石合并乳头旁好条件、减少相应并发症的发生；对于各种取石引起的胆管创憩室作为EST取石的禁忌证。但刘艳萍等啊38例十二指肠乳伤，ENBD还能有效引流炎性渗出，促进创面的早期愈合，提高头旁憩室合并胆总管结石患者行EST，结果91．7％(33，38)成功预后。完成EST取石，认为只要操作细致、小心，合并乳头旁憩室行2腹腔镜手术EST仍是相对安全有效的治疗方法。2．1腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石(LC+LCBDE)1．2