肝外胆管结石的治疗进展（可编辑）

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1、肝外胆管结石的治疗进展作者：宁克江作者单位：天津市武清区人民医院肝胆外科【关键词】胆管结石胆管结石是普通外科常见病，治疗方法很多，但仍以外科治疗为主。传统方法是行胆囊切除、胆道探查、取石术。随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，现代外科要求以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果。现在，大多数胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除(LC)完成，胆总管结石可行内镜乳头切开(EST)、经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)或在腹腔镜下经胆道镜取出，术后胆总管残余、再发结石可经胆道镜或十二指肠镜取出。三镜联合形成了独特的微创胆道外科技术。在有条件的医院，肝外胆管结石的治疗70%〜90%均可采用微创外科技

2、术完成，治疗成功率已达97.79%[l]o木文通过参阅近几年国内外的相关文献，对肝外胆管结石的治疗进展进行综述，着重探讨微创治疗方法。1传统治疗方法虽然传统的胆道外科正面临着微创外科技术的巨大挑战，但以其定型的术式和确切的疗效，此疗法在基层医院以及经济欠发达地区仍是首选其至是唯一的治疗方法，也是微创治疗失败后的最后选择,配合术中胆道造影或胆道镜检查，可以显著减少术后残石的发生率，其缺点是创伤大、恢复慢、残留结石率和术后并发症较高等。2微创治疗方法指应用内镜（•I•二指肠镜和胆道镜）、腹腔镜以及二者联合治疗肝外胆管结石的方法。内镜逆行胆胰管造影（ERCP）和EST是当今治疗胆总管结石的首

3、选方法［2］,腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术（LCBDE）已经成为治疗胆囊结石继发胆总管结石的最佳方法,对合适的患者应为首选的治疗措施［3］。但是目前无论内镜或腹腔镜中的任何单一方法都存在着一定的局限性和不足之处，比如:胆总管巨大结石、Mirizzi综合征、十二指肠憩室内乳头、扁平十二指肠乳头、胆总管远端狭窄过长等都很难完成内镜下EST和取石治疗;而腹腔镜胆总管探查T管引流术除了患者需经历全身麻醉、二氧化碳气腹的影响外，术后T管给患者带来痛苦和不便，又由于腹腔镜手术形成窦道较晚，住院吋间往往较开腹手术延长了1周，从而使微创手术"痛苦轻、住院时间短"的优势打了折扣。因此,有学者研究了不同情

4、况下肝外胆管结石的内镜、腹腔镜及其联合治疗的最佳方法，创建了微创治疗肝外胆管结石的系列化方案［1］,即按照内镜治疗结果及结石的具体情况分别采用一镜方案、二镜方案、三镜方案。对于十二指肠镜取石成功者，如不合并胆囊结石则治愈出院，即：一镜方案（单纯十二指肠镜治疗）;如合并胆囊结石则行LC,治愈疾病，即：二镜方案（十二指肠镜、腹腔镜联合治疗）;对于十二指肠镜取石失败者，如经内镜下鼻胆管引流术（ENBD）成功，则联合应用腹腔镜行胆总管探查，术屮应用胆道镜取净胆管结石，一期缝合胆管切口，即：三镜方案（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗）;如ENBD失败，则行LCBDE,联合应用胆道镜检查、取石，

5、留置T型管引流，即：二镜方案（腹腔镜、胆道镜联合治疗)。2.1十二指肠镜的应用方法为经ERCP证实肝外胆管内存在结石后，依结石大小选择不同的内镜治疗方法。⑴结石直径＜1.0cm时，采用EPBD的方法进行治疗;⑵结石直径1.0〜1.5cm时，采用EST的方法进行治疗;(3)结石直径＞1.5cm时，采用内镣卜'碎石的方法进彳亍治疗［4］。2.1.1内镜下乳头括约肌切开术(EST)：EST已成为较为安全、成熟的技术。对于肝外胆管结石，85%的病例可通过EST进行清除［5］。与传统开腹手术比较，具有痛苦少、恢复快、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。除全身状况极差者，食管、幽

6、门、十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者，患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者外，均可采用该术式。其方法是先行ERCP以确定胆总管结石的大小、多少、部位和胆管狭窄程度等，置刀丝于十二指肠乳头开口11〜12点处，多采用退刀切开法行屮切开，然后在X线透视下用网篮或气囊将结石取出［6］。对于结石嵌顿于乳头及插管困难者采用针状刀做预切开，开放末端胆总管，取出结石。EST取石成功及减少严重并发症的关键因索是乳头括约肌切开长度和掌握好结石大小。乳头切开时应沿11〜12点方向，乳头切开长度不宜超过15mm,采用电切与电凝混合电流为佳。EST成功率79%〜98%,结石清除率75%〜96%,联合应用利

7、胆排石中药可提高EST取石疗效。EST也存在一定的并发症：如高淀粉酶血症、急性胰腺炎、出血、穿孔、胆•道感染等［7］。行EST取石，胆总管结石直径在l・5cm以下者，多采用取石网篮钳取结石;泥沙样结石可用气囊拖石;当结石直径^1.5cm时，特别是胆总管末端不呈圆柱状扩张者;乳头小而纵皱裳又短或无纵皱襲以及乳头旁大憩室，切开范围明显小于结石横径者;伴胆总管末端炎性狭窄，且EST后仍有狭窄段残留，或伴继发性硬化性胆管炎者，采用内镜机械碎石(EML)