肝内外胆管结石传统手术治疗和微创技术治疗探究进展

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1、肝内外胆管结石传统手术治疗和微创技术治疗探究进展【摘要】肝门处左右肝管分叉部以上的胆管结石称为肝内外胆管结石，属我国难治性胆道疾病，其发病率是结石性胆道疾病的80%,我国成年人的发病率约为9%。目前对其治疗仍以手术治疗为主，随医疗技术的发展，手术治疗方面也有着很多的改善，尤其针对肝内外胆管结石存在的余石残留、复发等问题亦逐步得以解决。现就肝内外胆管结石传统手术治疗及微创技术发展作以下阐述。【关键词】肝内外胆管结石；手术治疗；微创技术doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.06.761文章编号：1004-7484(2013)-06-3486-02肝内胆管结石

2、(hepatolithiasis,HL)主要为脂肪酸结石、胆红素结石、黑色素结石、胆固醇胆红素混合性结石等［1］。目前对于肝内外胆管结石的治疗原则为“去除病灶,通畅引流，解除梗阻”，治疗以手术为主，初以肝叶切除术多见，随着微创技术的发展，联合治疗成为主流，再根据病情对患者综合治疗，能有效改善患者生活质量，提高其治愈率。现就传统手术治疗进行回顾并阐述现今外科的治疗方法。1传统手术治疗1.1胆总管探查、取石T管引流术针对无胆管狭窄且肝内胆管结石量少易清除的患者，可采用肝外胆管切开取石T管引流术，在部分急诊手术或重症患者状况同适用，以及时挽救患者性命或为二期确定性手术做准备。对胆总管探查、取石T

3、管引流术的采用建议联用胆道镜检查、胆道造影等技术，以减低结石残留率。1.2胆肠吻合术胆肠吻合术，以胆管空肠ROUX-EN-Y吻合术和胆总管十二指肠吻合术最常见。开展胆肠吻合术治疗肝内外胆管结石需注意严格掌握手术指征，肝内胆管结石需取净。术中应密切观察胆总管下端括约肌的功能，当遇上胆总管括约肌松弛过度，肝外胆管扩张较明显，十二指肠内容物反流等情况，需将远端胆管封闭，横断胆总管胆管空肠ROUX-EN-Y吻合术，避免术后发生反流性胆管炎。胆肠吻合术的缺点是易发生胆道感染，若有此情况发生，需查明病因,手术治疗时重在清除肝内结石产生源，并切除萎缩的肝叶、段，目前已很少单独采用该法［2］。1.3肝叶/

4、段切除术肝叶/段切除术于1957年黄志强率先提出，被作为肝左外叶内的结石的常规手术方法，经临床实践证明尤其适用于左半肝的肝胆管结石，可有效地清除当时肝内的病灶，并同时解决了胆管狭窄和胆道结石的问题，符合了“去除病灶”的治疗原则，其长期优良率为91.7%［3］。何领等［4］回顾性分析102例肝右叶肝内胆管结石的临床资料，结果表明，釆用规则肝段切除术或切除肝方叶，胆总管及一、二级胆管切开取石，T管或U管引流可取得良好的治疗效果。此方法仍是近年来应用较多的治疗途径，也表现出有较好的治疗效果［5-6］,但仍需在术中作好胆道探查，T型管引流，以避免或减少并发症的发生。所以传统手术方法联合应用，亦能提

5、高患者治愈率。汪勇刚等［7］对44例患者采用的手术方法分别有：①胆总管探查取石+"T”管引流。②胆总管探查"T”管引流+肝叶切除。③肝叶切除+胆管空肠Rour-y吻合。王勇等［8］对30例采用肝内外胆管结石患者采用胆道探查术结合输尿管镜气压弹道碎石术，结果治疗对象残石率为6.7%,两法联用治愈率高，手术创伤小、并发症发生率低，残石率低。2微创技术综合治疗2.1腹腔镜治疗2.1.1腹腔镜下肝切除术Azagra等⑼于1996年首先采用了腹腔镜下肝左外叶切除术治疗肝内胆管结石，并获得成功，是腹腔镜肝切除术的先驱者。在微创技术的不断发展下，该技术日益完善，腹腔镜肝切除术尤适用于左肝或者右叶V、VI

6、病变，该法将现代微创技术结合传统的手术方法，充分发挥了两法的优势，同时有效提高患者的治愈率。秦明放等［10］对15例肝内胆管结石患者采用腹腔镜肝切除术，结果表明成功率为86.7%o根据患者实际情况，若分支中结石难取出，术中联合纤维胆道镜，可降低残石率。2.1.2腹腔镜下胆管切开取石、T管引流术该法适用于胆囊结石并发胆总管继发结石，胆总管内结石为单枚或几枚，本法切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功能恢复快，24-36h恢复饮食，无切口裂开的忧虑，降低患者切口感染率。陈荣海等［11］采用腹腔镜下行胆总管切开取石T管引流术治疗的32例胆囊结石并胆总管结石患者作为治疗组，选择同期进行开腹手术

7、治疗的40例胆结石患者作为对照组，对两组患者的手术时间、住院时间以及术后并发症进行对比，结果表明，治疗组的住院时间显著短于对照组，术后第2天便可进食。但不足是术后带T管时间较传统手术长。2.1.3纤维胆道镜治疗该法的应用价值主要在于降低胆管结石的残石率，据研究报道可降至0-2.8%,而传统手术治疗方法残石率高达30%-90%［12］。治疗肝内胆管残余结石的主要方法就是经T管窦道纤胆镜取石，可通过纤维胆道镜观察肝内外胆管有