[精品]胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗.doc

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1、胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗历史脊柱的胸腰段区域被定义为T11〜L2。山于处于相对固定的后凸脊柱与活动的前凸脊柱的转换区域，因此易于损伤。1931年，Jones描述了胸腰段的单纯的屈曲损伤，可以通过充分的过度屈曲实现解剖复位，并应用石膏保持复位状态。1963年，近30年后，Holdsworth-方面作为向WatsonJones致敬，另一方而也是山于对这些损伤治疗临床结果的不满意，他重新审视了胸腰段骨折。研究报道了他治疗超过1000例病人的治疗经验，随后1970年发表在JBJS杂志上。Holdsworth描述了胸腰段稳定性的“两柱

2、”模型，强调了后侧韧带复合体的亜:要性，他定义后侧韧带复合体包括后侧关节面、棘间韧带、黄韧带和棘上韧带。他评估“爆裂性”骨折是山于承受垂直压迫，椎体“向外侧粉砰”，为一种稳定性损伤，治疗采取石膏制动3个月。Holdsworth同时描述了合并后侧韧带复合体的爆裂性骨折，认为此类骨折存在生物力学不稳定，需要手术稳定。1983年，Denis介绍了三柱的概念，并强调了中柱的重要性。中柱的巫要性大于后侧结构这一观点得到了Holdsworth的支持，他是荃于生物力学研究显示，要导致不稳定，需要后纵韧带以及纤维环均发生破裂才行。Denis将爆裂性骨

3、折定义为在压缩应力下前中柱破坏，将不稳定定义为中柱损伤合并后侧韧带复合体或者前柱损伤。1年后，Ferguson等提出胸腰段骨折机械性的分型，认为损伤划分3个解剖区域及Denis'“柱”的概念在解剖学和生物力学上是不正确的。他们认为是后侧元件的破裂导致不稳定，这与Holdsworth's的结论一致。Ferguson等首先提出骨块突入椎管导致占位是胸腰段爆裂性骨折的主要特征乙一。Magerl等冋顾了1445例骨折，首次将胸腰段损伤的进展同分类想联系。机械性的分型非常复杂，基于应力的方向，压缩、牵张或旋转。众所周知，分型系统应该提供冇关临床

4、、并发症、直接治疗方而的信息。胸腰段爆裂性骨折分型的主要幕础是评估和/或达到脊柱稳定性,即White等定义为“限制移位以避免破坏或刺激脊髓或神经根，另外，防止山于结构改变导致的残废或疼痛”的能力。James主持的一项重要的人类尸体生物力学研究检验了前中后柱对于脊柱稳定性的关系。从前到后柱的破裂类似于产生于胸腰段爆裂性骨折的直接应力。他们确定，是后柱，而不是中柱，是预防屈曲和后凸畸形的关键，这一点复合Holdsworth和Ferguson的看法。这样，符合后侧韧带复合体的完整性在胸腰段爆裂性骨折的生物力学稳定性中是关键性，并冃被用作一个

5、主要的元索用以提示此类损伤的釆用手术或非手术治疗，根据胸腰段损伤分类系统评分。治疗原则胸腰椎爆裂性骨折的治疗主要基于两个原则，神经“最优化”和生物力学稳定性。神经“最优化”包括预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。不稳定性胸腰椎爆裂性骨折带来症状性脊柱后凸、卧床时间延长以及迟发性神经功能恶化的风险。非手术治疗非手术治疗包括疼痛控制、预防措沌（肺功能治疗、预防静脉血栓栓塞）以及支具制动。冋溯到WatsonJones,继发于屈曲■压缩应力的骨折已经减少了，而过伸伤则逐渐增多。传统的石膏已经逐渐为功能性支具所取代。这些支具包扌

6、斤卜字形的前侧脊柱过伸支具、Jewett过伸支具或者定制的聚丙烯材料胸腰紙支具仃LSO）。尽管TLSO相对现有的支具价格高，但TLSO的各向稳定性均更好，冃易于穿脱及清洗，因此，我们仍然推荐使用该支具。我们的策略包括24小时佩戴TLSO共3个月，在3,6,9和12周摄常规站立位片评佔脊柱后凸畸形情况。非手术治疗的其他的风险包括神经功能恶化、皮肤破溃、呼吸及腹部受限以及不顺从。应该注意到于•术治疗并不能代表可以不使川支具，因为很多外科医生术后仍然选择支具保护。Gele等最近的一篇系统性冋顾中没有找到关于支持胸腰椎骨折使用支具的结论性的证

7、据。手术治疗一般来说胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗包括前路和/或后路减压、前路和/或后路固定。可以通过椎体次全切除进行前路的神经减压，随后cage或自体骨块植骨以及前路棒/板固定。以我们的经验来看，如果同时合并后侧韧带复合体损你应该采用后路短节段固定。我们经验是，如果在急性损伤后48小时内进行前路椎体次全切除，将带来术中出血量明显增加以及病死率增加。因此,我们认为采用后侧入路清除占位骨块减压或通过后路间接骨折复位方式比较稳妥。骨折随后采用后路短节段椎弓根钉固定。48・72小时后，采用一期前路椎体次全切除植骨支撑。植骨宜采用胧骨干以及白体f

8、fiWo文献报道了多种治疗策略，包括前路椎体次全切除、单纯后路器械、椎体成型术复位、骨水泥注入加强前柱。值得注意的是，戴等最近报道对73个胸腰椎爆裂性骨折的病人采用后路椎弓根钉融合或不融合的方式，并随访5年。两组间在影像