上海市医疗保险支付制度研究

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1、上海市医疗保险支付制度研究2012级金融硕士龚劲倩【摘要】本文将医保支付制度改革作为研究内容，以上海市为例具体研究。本文主要采取文献研究和定性分析、定量分析结合的方法。对上海市医疗保险支付制度进行了较为系统和深入的研究。理论分析部分主要对5种医保支付方式的概念和利弊进行了分析和对比，考虑到上海市的医保支付制度以总额预付制为主线，特地对总额预付制背后的经济学理论、国际经验、我国实施情况作了详细分析。现状分析部分先对上海市近年来的医保支付制度改革历程作了回顾，在了解了来龙去脉之后总结出上海市在医保支付制度改

2、革中的特色，并对当前医保支付制度的构成以及工作中的难点进行了分析。实证分析部分从3个角度进行，首先从收入、支出、结余三个角度分析医保基金的运营状况，得出目前医保基金运营状况良好的结论，接着通过一家三级医院的数据剖析医保支付制度改革对于医院的医疗行为的影响，得出总额预付制改革以来医院的医疗费用控制情况和费用结构优化情况均得到好转。最后构建了上海市医疗费用的实证模型，通过EVIEWS7.0软件对数据进行处理，得到了影响上海市医疗费用因素的模型，其中经济增长和人口老龄化与医疗费用保持同向变化，而上海市2002

3、年以来的医保支付制度改革也被实证检验证明取得了显著的作用。通过以上分析，本文得出结论，上海市医保支付制度的改革取得了一定成效。不过背后存在的一些问题我们也不能忽视，包括医保预算费用的测算还有改进空间，对于医院分解医保指标、推诿病人等现象还需要更多的监控措施。【关键词】医保支付制度总额预付制实证分析1一、引言1、研究背景及意义近年来，我国的经济发展速度一直处于世界领先水平，经济的增长带来收入的增高。同时，人们对于医疗卫生保健的需求也逐渐增加，由此带来了医疗费用的水涨船高。在我国，卫生费用的上涨究竟到了一个

4、什么程度？我们可以通过以下数据大致了解下：表1：2009-2013年卫生费用统计年度卫生总费用人均卫生费用GDP占比卫生费用GDP（亿元）（元）增长率增长率200917541.921314.35.15%20.70%9.21%201019980.391490.14.98%13.90%10.45%201124345.911807.05.15%21.85%9.30%201227846.842056.65.36%14.38%7.65%201331661.502326.85.57%13.70%7.70%数据来源：

5、2009-2013年《中国卫生统计年鉴》及《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报根据《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，去年我国卫生总费用预计达31661.5亿元（因2014年统计年鉴还未出版，所以卫生总费用为预计值），其中：政府卫生支出9521.4亿元（占30.1%），社会卫生支出11413.4亿元（占36.0%），个人卫生支出10726.8亿元（占33.9%）。人均卫生费用2326.8元，卫生总费用占GDP百分比为5.57%。2009年-2013年我国卫生总费用增长率分别为20

6、.7%，13.9%，21.85%，14.38%和13.70%，而2009年-2013年的GDP增长率分别为9.21%，10.45%，9.30%，7.65%和7.70%。图1：2009-2013年卫生费用与GDP增长率对比2数据来源：根据历年《中国卫生统计年鉴》整理卫生费用增长速度已呈现高于经济增长速度的趋势，有效控制卫生费用已成为我国卫生领域亟待解决的重要议题。2、研究内容本文主要研究医疗保险支付制度。医疗保险支付制度是指配置医疗保险资源的一种手段，是指货币从政府、保险公司或者其他资金持有者手中流入到医

7、疗服务提供者手中的方式。医疗保险机构向医疗服务提供者（医院）提供一定的经济利益，因此支付制度是医疗服务提供者的经济来源之一。由于这种经济关系的纽带，支付制度就会成为医疗服务提供者的经济诱因，不同的支付制度会引诱医疗服务提供者改变自己的行为以获取最大经济利益，进一步影响医疗服务质量和医疗服务效率、医疗成本以及医疗资源分配等，而这些最终就会作用在参保人的身上包括健康状况和经济支出。由于医疗市场上的信息不对称，患者处于信息极为缺乏的弱势地位，哪怕患者进行医疗卫生服务完全自费的强激励也不能起作用，反而会出现医疗

8、费用节节攀升，而且超额费用的承担者是患者本人，造成看病贵的现象。因此，医疗保险机构作为第三方，对医疗服务提供者要起到一定的约束和引导作用，实现医疗费用得到控制，医疗服务得到有效利用的目的。科学合理的支付方式是控制卫生费用、实现医疗资源有效利用的关键。而以定额、预付为特征的总额预付已被国内外的学者普遍视为控制医疗费用不合理增长的有效方式之一。医疗保险总额预付制是指医疗保险机构同医院之间商定一个预先确定的年度预算总额，直至该年末，医院的所有医疗