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1、恶性胶质瘤治疗进展和新的临床治疗指导作者：黄强单位：天津医科大学总医院神经外科关键词：恶性胶质瘤尽管神经影像学、神经外科、放疗、药物肿瘤学的进展很快，但对恶性胶质瘤(malignantglioma,MG)患者的预后无明显改善。胶质母细胞瘤(GBM)崽者的中位生存期(MST)仅为9-12个月，5年生存率小于5%。近年來MG的临床治疗取得了一•些进展，并提出了新的治疗指导。现综述如下。1.MG的外科治疗外科切除对GBM的治疗至关重耍。除了提供用于病理诊断的标本外，大范鬧外科切除能延长患者的生存。新技术如MRI导航外科，术中唤醒和荧
2、光导航外科能更完全的切除肿瘤和有效改善生存期及生存质量。外科治疗能有效解除占位效应，以利于英它治疗的应用。立体定向活检可用于小的病变、难以手术切除的或多发病变。对高KPS(>70)和易于切除的复发胶质瘤患者应考虑再次切除。2.MG的放疗2.1传统放疗MG术后部分脑放疗(RT)Q成为标准治疗。良好预后纽」年龄&11;50,KPS&尖70的间变星形细胞瘤(AA)1患者儿乎都给以(RT)。标准方案是总剂量60Gy,按每周5次海次1.8-2.OGyo放疗范围包括MRI的T2或FLAIR序列上的高信号区，加上2・3cm的边缘。差的
3、预后纽.(老年GBM患者，KPS&1(;70)的患者，简化RT策略(如40Gy,分割为15次)和不进行RT也是合理的。2.2立体定向放射外科对新诊断的MG的立体定向放疗(SRS)加上普通治疗的疗效不确定。SRS特别适用于小的复发GBM3对大的肿瘤分割SRS比SRS更安全。在肿瘤复发时分割SRS是安全和有效的。2.3近距RTGliaSite是一新的近距RT,植入一•球囊入肿瘤腔内。球囊内填充液态I・125,其可提供低和持续剂量放疗，从阳减少放射坏死的发生率。结果提示其对复发MG患者是安全的。另一个新药TM・601(氯毒素结合的1
4、131)(2进入临床试验。复发GBM患者需再次切除并植入一蓄水池系统，通过帽状腱膜下的囊直接灌注TM・601o3.新批准的MG化疗目前美国报常用的MG化疗是BCNU或PCV(甲基节耕,CCNU,长春新碱)。GliadelWafer和TMZ是FDA新批准的MG化疗策略。3.1GliadelWafer是一可降解的含BCNU(7.7mg,3.85%)的聚合物圆片。在肿瘤切除时,最多可植入8片°其可使局部BCNU的浓度接近静脉投递的100倍°III期Gliadel治疗240个新诊断GBM患者的结果：Gliadelwafer治疗组的MS
5、T为13.9个月，而安慰剂纽的MST为11.6个月。2003年FDA批准Gliadel作为新诊断MG的局部化疗剂。最近的研究止评价高浓度BCNU的GliadeloOlivi,etal.证实含20%BCNU的wafers为最大耐受剂鼠患者的MST为12个月。3.2TMZ是一口J透过血脑屏障口服烷化剂。II期试验证实AA的应答率为35%，而GBM的应答率为5-8%oFDA批准用于复发AA的治疗，而欧洲批准用于AA和GBM治疗。批准的标准计划是150・200mg/m2/天,口服5天/28天/周期,6个周期为1疗程。2005年报道的I
6、II期试验，所有新诊断GBM病人在肿瘤切除后随机接受RT或RT同吋和RT后口服TMZoMST由12.1个月改善为14.6个月。2年生存率由10.4%改善为26.5%(P<0.001)。基于此，2005年FDA批准了TMZ联合放疗治疗新诊断的GBM。最近研究显示大剂量方案(150mg/m2/天服一周，每2周为一周期)的6个月无进展生存率(6・PFS)达43.8%，疗效优于标准TMZ治疗(6・PFS为21%)oHegi等研究确定了06・甲基鸟瞟吟・DNA甲基转移酶（MGMT）启动子状态是一独立的预后因索:不论接受何种治疗,甲
7、基化MGMT启动子患者的MST为18.2个月，而尤MGMT启动子甲基化患者的MST为12.2个月（P&It;0.001）32.MG新的治疗指导最近美国国家综合癌症网和加拿大GBM治疗委员会提出了新的MG治疗指导。对MG患者，最大程度切除肿瘤是必需的。如术中冰冻切片诊为MG推荐使用Gliadeh术后72小时内的强化MRI评价肿瘤切除程度。如肿瘤难以切除，应行立体疋向或开颅活检以明确病理诊断。术后RT是MG患者的标准治疗。推荐剂量为60Gy,分割为2Gy/次。照射野应包括强化边界外的2-3cim对KPS<70的老年病人,短时
8、程RT是适宜的。对年龄&1t;70KKPS>70的GBM患者，放疗同时口服TMZ75mg/m2/天,共42天。TMZ在RT前1小时口服，在无RT时（周末），也持续服用（早晨）o辅助TMZ按150mg/m2/天×5天，28天为一周期，如耐受良好，可再给5个周期
