加强基础与临床研究进一步提高创伤骨科治疗水平.doc

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1、加强基础与临床研究进一步提高创伤骨科治疗水平中华外科杂志1998年第5期第36卷述评作者：徐華香单位:130021长春，白求恩医科大学第一临床学院骨科近年來国内外有关骨愈合方面的研究主要集中在激素调节钙■磷代谢的系统作用和骨生长因子的局部调肖作用，BMP的研究尤为活跃。随着分子生物学和基因工程学的发展，应用重纽DNA技术首先克隆得到hBMP-1、hBMP-2、hBMP-3的cDNA,到1996年己发展为hBMP-13并获得相应的cDNA克隆。国内早在80年代关于BMP的基础研究就己形成热点。研究证明，将BMP与某些骨生长因子，如PDGF和bFGF等复合应用可明显促进骨缺损的修复。近年來国内已

2、将BMP应用于临床，如应用BMP与脱钙骨基质、骨基质明胶复合应用治疗骨不连和骨缺损，获得满意效果。但这些研究都仅仅是开始，许多结果还有待重复验证，有关机制的研究还有待深入。本期''去除外骨膜対引导性骨再生模型成骨过程的影响”一文报告了去除外骨膜对引导性骨再竺模型的成骨过程无影响的实验结果。而多数学者的实验和临床观察证实骨外膜的成骨作用主要是提供血运和成骨细胞，这是毋庸置疑的。这种争议说明相关的研究尚需更加深入。骨折愈合是一•个复杂的过程，影响骨折愈合的因索很多。尽管目前有些研究工作己収得了一定进展，但有关骨愈合的机制和促进骨愈合的研究迄今仍无实质性突破。骨科医师的作用目前述只能是为骨折的修复

3、创造一个良好的条件。从宏观考虑，骨折局部的血运和应力的影响是主要的。本期“微动对骨折愈合影响的研究进展”一文所论及的问题也是当前骨愈合研究的热点么一。骨折在坚强(绝对)内固定条件下，一期愈合有保证，但山于坚强固定的应力遮扌当大，骨质疏松与骨萎缩易导致再骨折。骨折端的微动可以增加骨细胞和成骨细胞等的代谢活性,PGF释放增加，促进毛细血管生长，促进骨痂形成。骨折主要以膜内化骨的形式修复，即二期愈合，骨愈合后的强度高，不易再骨折。但如骨折端活动过量，也可导致骨折端的不断坏死吸收，发展成骨延迟愈合或骨不连。实验和临床研究证明，如骨折早期周定相对坚强,可进行非负重活动，以板层骨直接修复，而无骨吸收。骨

4、折基本愈合后允许患肢负重活动时转为相対帅性固定，可刺激骨折端周围形成外骨痂，增加骨的强度与刚度。为保证骨折能按优化的骨愈合方式修复，必须定期复查，拍摄X线片，骨折基本愈合，有连续外骨痂方可进行负重活动。在随诊观察中如岀现骨吸收，说明肢体活动过大，应适当限制活动，特别是负重活动。待骨吸收消失，有连续外骨痂形成，再恢复负重。一旦肢体恢复完全负重，则应鼓励患者加强锻炼，以促进骨的模造，恢复骨的机械性能。本期“吻合血管腓骨移植治疗陈旧性股骨颈骨折”一文报道了作者的经验。但在186例患者中，Garden分类属I、II型者占比例较大(114/186)。这种类型的患者是否需以吻合血管腓骨移植的方法治疗，似

5、可商榷。植骨术是治疗骨缺损和骨不连的重耍方法之一。实验和临床研究证明，吻合血管或带血管蒂的自体骨移植成活率高，愈合快，但技术操作要求高。其次为游离白体骨移植，山于骨质新鲜，无排异反应，只要固定牢靠，不感染，愈合率也很高，但爬形替代的过程较长。术者应从实际出发进行选择。关于同种异体骨移植，一般认为小块植骨的并发症少，大块移植则可发生排斥反应，10%〜20%出现急性或迟发性反应，易导致感染。近年来山于采用深低温(・80°C)或深低温冷冻干燥法保存，排斥反应明显下降。本期“同种异体皮质骨移植的生物力学研究”一文通过动物实验和力学测试结果证明同种异体皮质骨移植后生物力学性质呈较快下降再缓慢上升的迤势

6、;生理载荷的刺激有利于同种异体皮质骨的生物力学性能的恢复与改善，具有重要理论和实际意义。实验与临床研究还证实在采用大块同种异体皮质骨修复四肢长骨节段性骨缺损时，如能同时加用新鲜自体骨髓内移植，做好内固定，不仅可促进骨缺损的修复，还町以明显提高重建骨结构抗弯、抗扭的强度与刚度，有利肢体功能活动和甲日负重，促进移植骨机械性能的恢复与改善。严重下肢创伤截肢于•术指征的选择是临床经常遇到的一个重要问题。对一些软组织严重毁损的II【C型开放骨折，山于动脉和其他软组织的修复困难，勉强修复后又面临感染和功能恢复的问题，在这种情况下就应当机立断行截肢术，争取一•期愈合，尽快安装义肢，使患者恢复止當的生活和工

7、作能力。在处理II型、lib型和Illb型开放骨折合并感染的患者，则不应轻意选择截肢术，因为这些病例尽管感染创口和骨折可长期不愈，但只要急性全身性感染被控制，局部即使创面较大，内固定物外露，也可采用肌皮瓣修复，保留肢体，获得良好的治疗效果。多年来，广大临床工作者在骨创伤的治疗中积累了很多经验，并在不断探索更符合骨折愈合规律的治疗于•段，相关的基础研究也日趋活跃。相信只耍不断加强这些一匚作，我国创伤骨科的治疗水