玻璃体腔注射诺适得知情同意书.doc

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2、形成，视力不提高。4.注药后可能引起一过性眼压增高。5.注药后可能引起白内障，需手术治疗。6.注药后可引起球结膜下出血，可自行吸收。7.注药后可能引起眼内出血，如发生爆发性脉络膜出血可至视力丧失，眼球摘除。8.注药可能引起视网膜脱离，需手术治疗。9.注药后需按医生要求定期复查，如发现新生成的视网膜或脉络膜新生血管则需重复注射。10.可能发生心脑血管意外。11.其他情况：谈话医生：年月日患者知情选择：l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方

3、式并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性而可能无法将疾病根治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致多次治疗。l我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l我了解PDT的治疗费用昂贵，并决定接受治疗。l患者/家属意见患者签名：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系年月日