水光注射治疗知情同意书.doc

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1、水光注射治疗知情同意书姓名：           性别：     年龄：       联系方式：治疗建议和介绍水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡，有效地消除各种皮肤问题，能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮.请仔细阅读以下内容并在方框中划勾:口.医生已经与本人确认.本人适合水光注射.口.本人未处于经期怀孕或哺乳期.口.本人无严重多发性过敏反应或过敏体质.口.本人无凝血功能障碍.口.本人无自身免疫性疾病(例如:风湿,红斑狼疮,艾滋病等).口.本人无青霉素过敏.口.注射局部可能会有轻微的疼痛,细小淤点(人

2、体存在个体差异所以可能有类似情况出现).口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合.7天内可自行消除.口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异,治疗效果会有所差异.一般建议疗程注射有助于延长效果.本人已经了解水光注射的相关事宜，包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁忌症、副作用及注意事项。本人提出的问题已经得到满意答复，自愿接受水光注射治疗。就医者签名：_________________           签名日期          年      月      日 院方承诺●尊重就医者隐私权，未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露

3、就医者病情及病历资料。●未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。 医生签名：_____________________     签名日期           年     月     日