玻璃体腔注射知情同意书.docx

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1、湖州爱尔眼科医院玻璃体腔药物注射治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：临床诊断：治疗方法：麻醉方法：医师：医生已告知我的______眼患有_____________________________，需要在_____麻醉下进行______________________________________玻璃体腔注射药物手术。手术潜在风险和对策以下是玻璃体腔注射药物（雷珠单抗注射液）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可

2、与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)高眼压；2)白内障；3)球结膜下出血；4)角膜上皮损伤；5)术后炎症反应；6)假性前房积脓：激素结晶进入前房；1)无菌性玻璃体炎；2)眼内炎：文献报道，发生率为0.87%；3)眼内出血；10)视网膜脱离；11)黄斑病变病情不能控制；12)术中可能根据情况改变术式；13)术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；14)其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发

3、生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_______________________________________________________________________________4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、

4、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签字：或监护人签字：患者关系：谈话医生：手术医生签名：年月日