自体筋膜枕大孔硬脑膜扩大成形加髂骨植骨融合治疗Chiari畸形合并脊髓空洞 （附6例分析）.doc

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1、门体筋膜枕大孔硬脑膜扩大成形加骼骨植骨融介治疗Chiari畸形合并脊髓空洞（附6例分析）作者：徐相虎，卢亦成,孙克华，骆纯单位：1.中国人民解放军第82医院神经外科，江苏淮安223001：2.中国人民解放军第二军医大学长征医院神经外科，上海200003【摘要】目的总结采用白体筋膜枕大孔扩大成形加枕颈部骼骨植骨融合固定治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的手术经验。方法总结6例Chiari畸形合并脊髓空洞病人的手术经验,在切除圧迫的C1后弓和部分枕骨下缘后，切开硬脑膜，采用自体筋膜枕大孔扩大成形，然后把预先収好的骼骨修剪并固定在枕骨和C2棘突。结果本纽•术后症状均有明显改善。复杳头颅MRI显示

2、脑受压解除，脊髓空洞缩小或消失。无脑脊液漏、感染和其他于-术并发症发生。结论颅颈交界区充分减压改善了Chiari畸形病人的脑受圧和脑脊液循环，有助于解除临床症状。自体筋膜修补避免了异物材料的并发症，1仃白体骼骨植骨融合固定增加了颈部的稳定性。【关键词】Arnold-Chiari畸形脊髓空洞症枕大孔扩大成形移植自体2007年7月〜12月，我科治疗11例小脑扁桃体下疝畸形（Chiari畸形）合并脊髓空洞，其中采用自体筋膜枕大孔硬脑膜扩大成形加骼骨植骨融合固定治疗6例，现总结报告如下。1对象与方法1.1临床资料男2例,女4例;年龄31〜56岁，平均40.8岁。病程1〜10年，平均6.5年。均有颈

3、、肩部酸痛，一侧肢体麻木，节段性肢体痛、温觉减退和不同程度的肢体无力，甚至走路不稳等；其中1例女性病人出现共济失调和眼球震颤等小脑症状。1.2影像学检查均行头颅与脊椎止、侧位X-线、MRI和（或）3D-CT检查，显示小脑扁桃体下疝至C1下缘2例，至C2下缘3例，至C3下缘1例；空洞位于颈段2例，颈段及上胸段4例。1.3手术方法全麻，仰卧位；切开右侧骼前上皤皮肤后用骨凿収出一•块约5cm×2cm的骼骨，止血并缝合皮肤后将骼骨修剪成燕尾状备用。然后収左侧卧位，用头钉固定头位；在枕外粗隆下和C4棘突间作一止中切口，切开肌肉前先做一•潜行分离，切除5cm×2cm的完整肌筋膜

4、以便行硬脑膜修补扩大成形术。然后分离肌肉并显露C1后弓和C2棘突。咬除C1后弓，其宽度不少于2cm,以达到充分的骨性减压。3例病人因估计减压不完全，用枪状咬骨佑切除压迫的枕骨大孔后缘。分离并切除部分增厚的环枕筋膜后，使硬脑膜得到充分松解。其中2例局部硬脑膜仍未达到充分松解，予以“Y&£quo;形剪开硬脑膜，并尽量保持蛛网膜完幣。同吋分开并抬起小脑扁桃体，探查并打通第四脑室的出口，保证脑脊液循环通畅。术中发现4例第四脑室下端开口处有黏连，显微镜下将其切开,保证脑脊液流出通畅。1例下疝、增大的小脑血桃休影响脑好液的流出通畅，在软脑膜下予以大部分切除，注意操作时不能损伤血管和颈髓。充

5、分减床后，将所取的肌筋膜用无创伤线与硕脑膜边缘缝合，以扩大颅后窝的容积。然后把骼骨前端修剪成喙突状，在枕骨下缘垠厚处用磨钻打一-孔槽，恰好可以把修剪成喙突状的骼骨前端置于其内。然后修剪C2棘突，把修剪成燕尾状的骼骨下端合适地卡在C2棘突上。再用螺钉分别固定骼骨两端（图1）。冲洗止血后缝合各层。2结果本纽术后均恢复良好。术后早期病人肌力即有不同程度改善，感觉减退等症状也逐渐好转。无手术死亡、脑脊液漏、发热和脑膜炎等并发症发生。术后复查颈部CT,显示颅后窝重建良好，植骨固定牢固（图2）。3讨论3.1Chiari畸形的治疗虽然Chiari畸形的治疗方法很多，但仍以解除颅颈交界区的压迫和扩大颅后竟

6、容积为治疗的根本。对一般的骨性压迫，在切除C1后弓和部分压迫的枕骨大孔下缘后，硬脑膜即可自然地逐渐扩张而达到局部减压目的,合并的脊髓空洞可以自然减轻,也可2期手术或采用内镜治疗[1]；但対于那些长期压迫U经引起枕大孔区蛛网膜下腔紧密黏连，特别是小脑局桃体与周围结构紧密黏连的病人，有时即便解除了骨性压迫，症状也难以缓解，此吋需要切开硬脑膜行修补于术，以扩大颅后窝的容积。在切开硬脑膜吋应注意蛛网膜的完整性，以减少术后反应。如果蛛网膜下腔和小脑扁桃体与周围黏连严重，则需松解黏连以保证脑脊液循环通畅。本纽对1例病人术屮切除双侧的部分小脑扁桃体，以保证第四脑室通畅。Pirouzmand等[2]报告6

7、例Chiari畸形，在传统“Y&「dquo;形切开硬脑膜后，于“Y”形切口的底部又采用倒&Idquo;V”形切开并修补硬脑膜,这样可能达到更好的减压效果。3.2并发症的预防在确保Chiari畸形治疗效果的同时减少和避免并发症发生是非常重要的。无论是解除骨性压迫，扩大硬脑膜还是松解黏连，一定要充分，口松解黏连和切除小脑扁桃体吋需具备良好的显微外科技术。对于是否需行小脑扁桃体切