枕大池成形术治疗chiari ⅰ畸形合并脊髓空洞

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1、枕大池成形术治疗chiariⅠ畸形合并脊髓空洞【关键词】Chiari畸形　　Chiari畸形是一种以小脑扁桃体下疝入枕大孔下为主要特征的先天性疾病[1]。主要表现为颈髓受压、颅神经和颈神经受累体征、小脑体征、颅内压增高征等，临床较为少见。传统的后颅窝减压术没有从根本上恢复枕大孔区的脑脊液循环通畅，只能延缓病情进展。本次研究对24例chiariI畸形合并脊髓空洞症患者采用枕大池成形术，通过专业护理，患者术后并发症少，长期随访恢复较好。现将护理体会报道如下。　　1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　选择2001年4月至200

2、5年5月在浙江大学医学院附属第一医院神经外科行chiariI畸形合并脊髓空洞症患者手术治疗的24例患者，其中男性10例，女性14例，年龄（12～51）岁，平均年龄（35.62±17.60）岁。病程为1个月～20年不等，平均病程（2.73±0.81）年。枕大孔区受压型7例、发作性颅内压增高型6例、脊髓中央部受损型6例、小脑型2例、强直型2例、球麻痹型1例。合并脑积水6例。患者均经MRI检查明确诊断。　　1.2　手术方法　　枕大池成形术即后颅窝减压＋硬脑膜成形＋小脑扁桃体切除（回缩）＋蛛网膜粘连分解。取枕外粗隆至C3棘突行后正

3、中直切口,切除枕骨鳞部约3cm×4cm，咬除枕骨大孔后缘，依据小脑扁桃体下疝程度，咬除C1～C3椎板后弓1.5～2cm，枕大孔后缘2.5cm，C1～C3咬除。显微镜下锐性切除增厚的环枕筋膜，在显微镜下打开硬膜后，分离蛛网膜与硬脑脊膜及扁桃体之间的连粘，再分离扁桃体与脑干之间的粘连，若小脑扁桃体复位不明显，电凝小脑扁桃体后软膜下切除小脑扁桃体，使切除后的小脑扁桃体达枕骨大孔水平以上5～10mm,解除对延颈髓压迫，同时应注意解除下疝扁桃体外侧对神经根的压迫。探查第四脑室正中孔及两侧外侧孔，切开隔膜或活瓣时，使第四脑室脑脊液循环

4、通畅。最后取人工、自体硬膜或肌筋膜修补硬膜并扩大成型。　　2结果　　本组无手术死亡病例，1例并发脑脊液漏，经手术缝合治疗后痊愈。所有患者的症状和体征均有改善,尤其颈肩部痛和感觉分离明显缓解。术后1年复查MRI提示颈延髓压迫解除，枕大池形态恢复；脊髓空洞症均缩小甚至消失。6例幕上脑积水消失。　　3　术前护理　　3.1脊髓功能的评估　　　术前准确评估脊髓功能不仅能够全面了解术后脊髓功能恢复情况，而且能够早期发现并及时处理并发症。脊髓的功能主要体现在步态和排尿两方面，本次研究共有14例脊髓功能障碍，病情评估包括是否急性起病，有无

5、反复发作，疼痛的部位、性质、程度、有无放射痛，有无肢体麻木和异常感觉，肌力评估、行走情况，排便、排尿情况[2]。　　3.2呼吸道的观察及处理　　　由于小脑扁桃体下疝入颈椎管内，直接压迫延髓和上颈髓,影响病人的呼吸功能。因此对于出现呼吸困难的患者，要首先考虑中枢性呼吸衰竭可能，所以应该观察呼吸情况，做好心肺复苏的准备，并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽锻炼，以增大肺活量，促进痰液排出，预防术后呼吸衰竭等并发症的发生。本次研究有1例患者术前出现呼吸困难，立即行气管插管，机械通气，急诊手术减压，术后顺利拔管，恢复良好。　　4　术后一

6、般护理及并发症的护理　　4.1　加强营养支持　　　chiariI畸形患者常合并后组颅神经受累导致吞咽困难，本次研究中8例患者营养状况较差，白蛋白低于3.5g/l，术后及时行肠外营养，3例吞咽困难改善不明显患者，早期留置胃管鼻饲给予高热量、高蛋白、流质饮食，改善营养不良，纠正低蛋白血症，术后恢复良好。　　4.2颈部制动及体位的观察与护理　　　枕大池成形术行后颅窝减压，甚至咬除C1～C3颈椎椎板，易导致脊柱稳定性下降,保持颈部的稳定性是术后恢复的关键，与患者及家属说明颈部制动的重要性。体位稍不合适即会导致延髓的损伤[3]。术后

7、平卧位，头部垫软枕，枕头高度以一拳为宜，枕头过高易引起颈部前曲，过低引起颈部向后过伸。侧卧时枕与肩宽同高，使颈部与躯干保持呈直线，并在侧卧位时应在肩背部和腿部垫支持物,以维持侧卧姿势。术后颈部两侧置沙袋固定，或佩戴合适的颈托，防止因头颈部扭曲导致脊椎脱位压迫脊髓，引起脊髓功能障碍。手术后翻身或搬动患者，应保持患者头、颈、肩、躯干纵轴一致，避免旋转、震动。本次研究中8例对术后特殊体位有不适，术后频繁翻身,调换体位,所以护士在巡视中认真检查患者的体位是否正确,对频繁调换体位的患者要有足够的耐心,协助患者取正确与舒适的体位,顺利

8、度过卧床期间最不适的阶段。　　4.3神经功能观察及处理　　　麻醉清醒后及时检查神经功能与术前进行对比，严密观察四肢感觉运动功能恢复情况，本次研究中15例肢体感觉运动障碍患者术后有12例减压术后即可表现神经功能明显恢复，2例患者出现出现肌力下降，立刻报告医生复查CT排除脊髓血肿形成，考虑脊髓水肿所致。3例