白细胞滤器在体外循环心脏手术中的应用【临床医学毕业论文设计】.doc

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1、临床医学论文•白细胞滤器在体外循环心脏手术中的应用【关键词】体外循坏；白细胞滤器心脏手术已成为普遍开展的医疗技术，体外循环（ExllPCOTpOTCdlcirculation,ECC）使心脏手术得以安全实施,但ECC所引起的炎性反应一直困扰着临床医师，这种反应可导致主耍器官损伤，严重者可影响心脏手术效果，造成心脏术后并发症和死亡。在ECC诱发的炎性反应中，激活的白细胞起着非常重耍的作用，白细胞激活是造成ECC损伤的原因之一，因而在ECC中使用白细胞滤器可能会减轻炎性反应所造成的机体损伤，改善术后临床转归〔1

2、・2〕。近年来，ECC期间白细胞滤除得到普遍重视，学者们进行了大量的临床和实验硏究，成为临床硏究的热点之一。1ECC心脏手术中白细胞介导的组织损伤ECC期间，血液与人工界面的接触对中性粒细胞构成异常刺激。激活的中性粒细胞和血管内皮细胞间的相互作用可严重影响组织功能。中性粒细胞表面表达的选择素（L-scction）和整合素（如CD11/CD18）将黏附分子（如细胞内黏附分子，ICAM-1）黏附在内皮细胞膜表面和细胞外基质蛋白（VLA整合索家族）上，中性粒细胞随之通过极其复杂的细胞内机制透过内膜向间质迁移，这种

3、迁移损伤内皮细胞支架，破坏内皮细胞间连接带，使内皮细胞的完整性丧失，引起组织损伤〔3〕。虽然中性粒细胞有保护机体不受病原侵害的作用，但异常的免疫反应可造成免疫紊乱。ECC心脏手术过程中，骨髓中成熟的中性粒细胞快速释放入血，与循环中的中性粒细胞共同被激活，造成包括全身炎性反应综合征在内的术后并发症。尽管ECC期间屮性粒细胞计数由于黏附于血管壁、向组织内迁移和血液稀释等因索而降低但ECC激活的细胞因子诱发骨髓中的中性粒细胞释放入血及中性粒细胞从血管壁的脫落（中性粒细胞脫边现象）造成ECC结束后早期中性粒细胞计数

4、增加。ECC期间中性粒细胞被激活的主要原因是血液与人工界面的接触和主动脉开放后的再灌注〔4〕。中，性粒细胞髓过氧化物酶可将过氧化氢转化为自由基，氧自由基和活性氧屮介物可以启动弹性蛋白酶的功能，通过损伤弹性蛋白酶抑制物a・1•抗蛋白酶而破坏内皮细胞的屏障功能〔5〕。激活的中性粒细胞通过弹性蛋白酶的活动损伤内皮基质和内皮细胞间连接（钙黏附分子），这种损伤因再灌注期间生成的自由基的存在而不受蛋白酶抑制物的抑制，另外，中性粒细胞分泌的溶菌酶亦可以导致细胞死亡。1ECC中白细胞滤除槪念的引进既往对ECC和缺血再灌注期

5、间白细胞对机体的损伤进行了大量硏究，并采用皮质激素、抗氧化剂和单克隆抗体等措施以减轻过量聚集的中性粒细胞介导的病理性损伤，此外，技术上的改良，如使用肝素涂抹ECC管道、降低再灌注期间的氧分压等都进行了临床实践，这些措施都冇一定效果，但没冇取得显著的临床突破。Fleming和Wright最先提出白细胞滤除的槪念[6-7]°Diepenhorst等报道使用脫脂约棉制成的白细胞滤器，用来滤除红细胞悬液和全血中的白细胞，但这种滤器阻力很人，需要很高的压力〔8〕。以后用纤维素做滤器材料，而纤维素价格较高'且可激活补体

6、系统。再后来涤纶滤器问世，这种滤器阻力低'血流快，广泛用于血库和床旁输血。白细胞滤器在上世纪90年代被引入心脏外科领域，ECC中使用白细胞滤器的思路是早期排除体内的中性粒细胞，以预防上述白细胞对机体的损伤〔9〕。1ECC环路中不同部位的白细胞滤除3.1动脉路白细胞滤器上世纪90年代初，用丁•动脉路的白细胞滤器（LeukogimrdLG6，Pal1BiomedicalNYUSA）最先应用于ECC。报道可减少70%的激活白细胞〔10〕，滤器在滤除白细胞时淋巴细胞和血小板不受影响通过对一些细胞表面标志物如CDll

7、b/CD18、CD45RO等物质的测定显示，滤器只滤除激活的白细胞〔11〕。临床硏究获得的资料显示ECC期间对白细胞进行滤除可改善临床转归Patel等在一项大样本的瓣膜手术临床硏究中证实应用白细胞滤器可改善术后肺功能，缩短机械通气时间、ICU滞留时间及住院时间〔12〕。Johnson和Ohio的硏究也都证实白细胞滤除明显改善术后肺功能，缩短ICU机械通气时间〔13-14]^Karaiskos等在患冇慢性阻塞性肺疾患（C0PD）接受ECC心脏手术的患者应用白细胞滤器，结果显示白细胞滤器起到保护肺功能的作用〔1

8、5〕。但也有报道对白细胞滤器的效果提山质疑，Mair等对40例接受冠状动脉旁路移植术患者进行的硏究显示，白细胞滤器组与标准动脉微栓滤器组相比（PALL・IG・6比AV-6），PaCD2、C反应蛋白、CK・MB和肌钙蛋白I均无显著差异〔16〕。倪虹等的硏究也认为动脉路白细胞滤器对术后肺功能没有明显保护作用〔17〕。也有学者认为ECC心脏手术白细胞激活是机体正常免疫反应，应用白细胞滤器可能会削弱患者的免疫反应，造成围