自发性细菌性腹膜炎的发病机制及治疗现状

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1、中西医结合肝病杂志2010年第20卷第4期·255·doi：10．3969／j．issn．1005-0264．2010．04．026自发性细菌性腹膜炎的发病机制及治疗现状吕震张友祥上海市公共卫生临床中心中医科(上海，201508)自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，粘膜通透性增加’。Such等对慢性肝病患者肠粘膜超微SBP)指无腹腔内局灶感染或脏器穿孑L的条件下发生的急性细结构进行研究发现其肠粘膜上皮变性、微绒毛排列紊乱、细菌性腹膜炎，腹水培养有细菌生长，而且多形核白细胞(Pol—胞间紧密连

2、接松懈，提示肠粘膜机械屏障严重破损。Campiloymorphonuelear，PMN)1>0．25×10／L。SBP是肝硬化腹水患等观察到肝硬化患者口服乳果糖(LAC)与甘露醇者常见的严重并发症，在住院的肝硬化腹水患者中，SBP发(MAN)后尿中LAC的排泄正常而MAN的排泄明显减少，生率为10％～30％。如不能及时诊断和治疗，会迅速发展为LAC／MAN的比率升高，特别是合并感染的Child—PughC级肝感染性休克和肝肾功能衰竭等，致使病情进一步恶化，死亡硬化患者更加明显，提示在小肠有效吸收面积受到损伤的同率约30％～50％¨-3]。

3、虽近年来许多安全有效抗生素的临床时，其通透性也增大。这与发生腹水感染等并发症密切相关。应用，使SBP感染相关的病死率明显降低，但有SBP病史的1．3细菌易位(Bacterialtransloeation，BT)肝硬化时小肠肝硬化患者年死亡率仍高达70％。本文仅对SBP的发病机制细菌过度生长在BT发生过程中具有关键性作用。由于胃肠道和治疗现状作一简要概述。淤血、胆汁流异常、免疫功能下降，存在肠道屏障功能下降、1SBP发病机制菌群失调现象，可促发细菌穿过肠壁进入肠系膜淋巴结或其目前，有学者认为肝硬化患者抵抗力差、肝内瘀积的血他原本无此类细菌的

4、部位，即所谓的细菌易位。目前认为小液分流和腹水内杀灭细菌活性物质的缺失与SBP的发生密切肠细菌移位到肠系膜淋巴结是SBP发生的重要机制，但相关。这些患者一旦发生菌血症时，由于腹膜和血管间隙之也有学者认为小肠细菌移位在SBP发生过程中不起关键性作间存在持续体液交换而使腹水感染即发生SBP”“。SBP致病用】。BT的细菌主要是肠道内的G一厌氧菌，其中大肠埃希菌主要来自肠道，少数可来自泌尿道、呼吸道或软组织感染菌占50％，肠球菌25％，产气荚膜杆菌12．5％；细菌易位的灶等，某些医源性因素如内镜下治疗食管胃底静脉曲张部位以肠系膜淋巴结(mese

5、ntericlymphnodes，MLN)为主，破裂出血等也可引起SBP。目前认为SBP的发生可能与下列占62．5％[91。因素有关。1．4免疫功能受损肝硬化患者常有体液免疫功能受损、中1．1小肠细菌过度生长(Smal1intestinalbacterialovergrowth，性粒细胞吞噬功能及趋化性显著下降、单核一巨噬细胞功能降SIBO)经小肠液培养和菌落计数、呼气试验证实，肝硬化低、补体c3、C4浓度以及腹水调理素活性低下等，使得迁移时存在SIBO，而其严重程度与肝脏的储备能力相关。SIBO为至肠系膜淋巴结、血液和腹水中的细菌得不到

6、有效的杀灭和菌群易位提供了有利条件。肝硬化患者发生SIBO的主要原因清除，最终细菌在腹水中定植。另外，腹水总蛋白量减少的是肠道动力学改变、胆汁分泌异常、胃酸缺乏或过少、IgA分患者更易发生SBP”-3]。研究发现腹水总蛋白<10’g／L的肝硬泌减少以及营养不良等所致，]J。不合理的应用抗生素，虽然化患者SBP的发生率显著高于腹水总蛋白浓度>10g／L能够控制某种感染，但肠道内对抗生素敏感菌群也遭到破坏，者。继而发生菌群失调、菌群交替而导致二重感染，以致发生难2SBP的治疗以控制的肠道细菌过度生长，加剧肝脏的损害，最终发展成2．1抗生素SB

7、P患者腹水培养的细菌通常是肠道的正常菌终末期肝病。群。92％以上的SBP患者为单一细菌感染，需氧G一杆菌占1．2肠壁通透性改变肝硬化患者由于门脉高压，肠壁毛细2／3以上。大肠杆菌约占50％，其次是肺炎克雷伯杆菌及其血管和淋巴管扩张淤滞，肠微循环障碍，肠粘膜有效血流量他G一菌。约有25％的SBP患者为G菌感染，其中链球菌最减少，使肠粘膜发生充血、水肿、糜烂等，破坏了肠道的粘为常见。CholongitasE等报道近年来G菌比例逐渐增膜屏障功能，肠道粘膜修复能力减弱而致通透性增加。另外，多。Bert等“认为，G一菌SBP主要为院内感染，而G菌酒

8、精的毒性作用、胆汁分泌紊乱及构成改变、营养不良、胰SBP主要为社区感染。目前认为抗菌治疗是治疗SBP的关键。岛素样生长因子分泌减少、一氧化氮(NO)水平升高也使肠当患者有发热、腹痛、腹肌紧张、