自发性细菌性腹膜炎的药物治疗

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1、自发性细菌性腹膜炎的药物治疗自发性细菌性腹膜炎的药物治疗自发性细菌性腹膜炎(SBP)是指无腹腔脏器穿破而引起的腹膜急性或亚急性细菌感染。临床上主要表现为发热、腹痛、腹部压痛和腹水迅速发生、加重。常见于肝硬化并腹水的患者和肾病患者。少数SBP可见于恶性腹水患者。在1980年以前,SBP的治愈率为25%〜50%,患者的生存率〈20%。在过去20年里,SBP的预后有了很大改善。近年来，随着SBP早期诊断率的提高和有效抗菌药物的应用，住院SBP患者的治愈率和生存率分别提高至70%〜90%和50%〜70%。SBP的治疗原则包括合理使用抗生素、加强原发病的治疗和全身支持治疗、

2、抽放腹水。抗生素治疗经验性抗菌治疗对于确诊或疑诊的SBP患者应立即开始经验性抗菌治疗，而不需耍等待腹水培养和体外药敏试验结果。抗菌治疗应遵循早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则。典型的SBP是单菌种感染，革兰阴性菌占致病菌的一半以上，其次是革兰阳性球菌，厌氧菌只占l%o通常SBP患者腹水中细菌数很少，有时每毫升腹水中仅有1个菌落形成单位。致病菌主要是大肠埃希菌、克雷伯菌、链球菌和金黄色葡萄球菌等。经验性选药主要针对革兰阴性菌，也耍兼顾革兰阳性菌,所选药物要在腹水中达到足够浓度，对肝肾毒副作用小，而口还要不易诱发二重感染。头抱嗥月亏或其他三代头抱菌素被认为是S

3、BP经验用药的首选，其疗效达到75%〜93%。头范靡岳对肠杆菌科细菌、链球菌属有强大的抗菌活性，但对铜绿假单胞菌、肠球菌几乎无抗菌活性,对耐药肠杆菌科细菌无抗菌作用。市铜绿假单胞菌引起的SBP,可选用头抱他喘。头抱曲松的抗菌谱与头砲曝厉相似，但其半衰期长,可每天1次给药。氟唾诺酮类抗菌药肝肾毒性小，广谱，不易产生耐药菌株。氧氟沙星较易穿透到腹水，其治疗效果与头胞曝月亏相仿。左氧氟沙星200mg/次,2次/日，静滴或口服。近年来的研究结果显示，广谱青霉素类与B-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂，如阿莫西林与克拉维酸组成的制剂等亦有较好疗效。由于近年來氨基糖昔类抗生素耐药

4、菌株比例上升，且有肾毒性，目前已较少作为首选用药。由于肠杆菌科细菌目前仍是SBP的主要致病菌，内酰胺酶的肠杆菌科细菌（主要是大肠杆菌）所占比例有逐渐增多的趋势，因此,当第3代头鞄菌素的治疗效果不佳吋，应考虑产B-内酰胺酶细菌感染,需改换为碳青酶烯类抗菌药物治疗，如亚胺培南、西司他丁或美罗培南、帕尼培南、倍他米隆等，对产B-内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌引起的SBP,有较好的疗效。泰能为合成的碳青霉烯类抗生素，具有广谱抗菌能力，尤其对革兰阴性菌作用显著。在体内，抗生素杀菌能增加内毒素释放，内毒素能使肥大细胞和血小板释放组胺，使白细胞聚集，释放出溶酶体酶及口由基,

5、造成机体损伤，但细菌数量的减少乂会减少内毒素的产纶和释放泰能引起革兰阴性菌释放的内毒素较复达欣少10倍，故在治疗严重感染时应尽量选用较少导致内毒素释放的抗生素在理论上有其合理性。统计学上有提示，泰能可作为治疗慢性重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的首选抗生素,但在肾功能减退者应慎用。另外还可选用第4代头鞄菌素,如头鞄毗月亏，它对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有抗菌活性，腹水中浓度高,疗效好。对于经上述治疗疗效仍然不佳的SBP患者，还应考虑高度耐药的粪肠球菌或表皮葡萄球菌感染，可选用多肽类抗菌药物治疗，但在治疗过程中应注意监测患者的肾功能（尤其是接受万古霉素或去甲

6、万古霉素者）o最近有研究指出，革兰阴性杆菌对常用抗菌药物大部分耐药,一些使用较为长久的约物更为突出，而一些新药也出现不同程度耐约。头抱曲松、阿米卡星对埃希菌有较强的抑菌作用，但大肠埃希菌对嚨诺酮类耐药率上升，应该引起注意。大肠埃希菌和克雷伯菌属对头抱他唳、阿米卡星、亚胺培南较敏感。铜绿假单胞菌耐药率:头抱曲松为56.9%、阿米卡星为19.8%、头孑包毗月亏为22.8%。针对性治疗获得腹水细菌培养结果后，即应根据细菌对抗生素的敏感性，尽量选择敏感的窄谱抗生素。首次细菌培养阴性者应在经验性治疗48小时后复查腹水多形核白细胞(PMN),若其值下降幅度＞50%,提示经验性

7、治疗所用的抗生素敏感，应继续使用；反Z,则应立即换用其他抗生素。疗程目前，抗菌治疗的疗程一般为2周。近年來，也有不少学者建议可将抗菌治疗的疗程缩短至5〜10天。也有人主张用药至患者所有感染征象消失后2天停药，平均疗程8天。治疗原发病保护肝脏冃前尚无特效药，平日可用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜作用。秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。中医中药治疗肝硬化历史悠久,确能改善症状和肝功能。一般以活血化瘀为主，按病情辨证施治。腹水的治疗腹水的治疗方法包括:①限制钠、水的摄入;②利尿药；③放腹水加输注白蛋白;④提高血浆胶体渗透压

8、;⑤腹水浓