自发性细菌性腹膜炎论文

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1、自发性细菌性腹膜炎论文.freelorphonuclearleucocyte，PMN）增加。诊断SBP最敏感的指标是，腹水PMN计数超过250/mm3。血性腹水的患者（如腹水红细胞计数大于10000/mm3，因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的凝血功能障碍等所致），其PMN计数应该进行校正，方法是每出现250个红细胞，应减去1个PMN（外周血中PMN与RBC的最大比例）。4.3腹水培养目前，腹水离心沉淀涂片Gram染色细菌阳性率仍较低，其原因可能是SBP一般在感染早期即诊断，此时腹水中细菌浓度尚低。对于临床表现以及腹水PMN计数

2、提示SBP的患者，应用传统方法进行腹水培养，阴性率为60%。因此，建议腹水培养应在患者床旁进行，腹水接种量每个培养瓶不少于10ml，并应使用血培养瓶，同时行需氧及厌氧培养，以提高腹水培养阳性率。相当一部分SBP患者，血培养是阳性的，而且其菌株与引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在予以抗生素治疗前，应进行血培养。腹水PMN计数增加而培养阴性者被称为“培养阴性的中性粒细胞性腹水”（culture-negativeneutroˉcyticascites，NA），是SBP的一种，因为患者的短期病程与长期病程同SBP患者

3、一样。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培养和血培养阴性，仍应诊断SBP。这种情况被称为“培养阴性的SBP”或“单纯性SBP”。4.4细菌性腹水细菌性腹水是指腹水中有细菌定植，但无炎症反应者。其诊断依据为:腹水培养阳性，但腹水PMN计数小于250/mm3，而且无全身或局部感染证据。细菌性腹水有两种转归:或为短暂的一过性可自愈的细菌性腹水（多为无症状者），或者发展为SBP（多为有症状者）。细菌性腹水一旦诊断成立，应于2～3天后再次行腹穿检查进行PMN计数及培养。根据情况进行相应处理:（1）腹水PMN250/mm3:提示细菌性腹水

4、已进展成为SBP，应立即予以抗生素治疗;（2）腹水PMN250/mm3，腹水培养持续阳性:明智的选择是予以抗生素治疗;（3）腹水PMN250/mm3，腹水培养阴性:细菌性腹水自行缓解，无需处理。腹水培养阳性，腹水PMN250/mm3且有腹腔感染征象者，一般数日内即进展为SBP。这些患者应予以恰当的抗生素治疗。4.5继发性腹膜炎肝硬化腹水患者发生的腹腔感染主要为SBP。少数患者发生的细菌性腹膜炎继发于腹腔内脏器的穿孔或急性炎症。出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎:（1）治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降

5、者;（2）腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者;（3）腹水有两项下列表现者:葡萄糖50mg/dl，蛋白浓度10g/L，LDH血清水平。此外，CEA或AP升高也提示继发性腹膜炎［9］。一旦怀疑继发性腹膜炎，应立即进行相应的辅助检查，并加用针对厌氧菌及肠球菌的抗生素。必要时，应进行剖腹探查。5治疗5.1抗生素治疗腹水多形核细胞计数超过250/mm3，SBP诊断成立，即应予以经验性治疗。抗生素的选择应考虑以下因素:应覆盖常见的致病菌，其在腹水中能达到最低抑菌浓度，且无肾毒性。5.1.1头孢菌素治疗SBP最常用的头孢

6、菌素是头孢噻肟。1985年之前，治疗SBP的常用方案是氨苄西林加妥布霉素，这种方案常引起肾毒性和二重感染。Fekisart等通过一项随机对照研究证实，头孢噻肟治疗SBP优于氨苄西林加妥布霉素，而且没有肾毒性和二重感染的危险。最近的研究显示，头孢噻肟2gbid，连用5天，腹水中即可达到有效药物浓度，治疗有效。此外，已口服喹诺酮类预防的患者发生SBP时，应用头孢噻肟治疗也有效。头孢噻肟的抗菌谱包括革兰阳性球菌及对喹诺酮类耐药的革兰阴性杆菌。其他头孢菌素，如头孢三嗪、头孢他定、头孢去甲噻肟疗效与头孢噻肟差异无显著性［10］。5.1

7、.2羟氨苄青霉素加克拉维甲酸联合应用羟氨苄青霉素和克拉维甲酸（安灭菌）1.2gqid，对85%的SBP患者有效。最近的研究显示，其疗效等同于头孢噻肟。此治疗方案的一个显著优点是费用低［11］。5.1.3喹诺酮类药物一项随机对照研究显示，口服氧氟沙星0.4gq12h与静脉应用头孢噻肟2gq6h相比较，感染缓解率、治疗时间、生存率差异均无显著性。国际腹水俱乐部建议无并发症的SBP患者及既往未应用喹诺酮类药物预防性治疗的患者，可应用此类药物治疗。最近，一项随机对照研究显示，静脉应用环丙沙星2天后改为口服5天，与静脉给药7天疗效相同

8、［12］。此外，对β-内酰胺类抗生素过敏的SBP患者可选用喹诺酮类药物。5.1.4氨基糖苷类药物鉴于此类药物肾毒性发生率较高，已经不作为治疗SBP的首选经验性用药。5.2白蛋白治疗约1/3的SBP患者发生肾功能损害。有人认为其原因为SBP使肝硬化患者已受损的肝功能进一步恶化，肾素血管紧张素